Urządzenie do stymulacji obwodowej w celu poprawy rezerwy przepływu wieńcowego w chorobie wieńcowej (PERCCAD)

Częstymi objawami związanymi z upośledzeniem ukrwienia mięśnia sercowego są dusznica bolesna lub duszność dławicowa. Brak równowagi podaży i popytu, który pojawia się w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, można rozwiązać, poprawiając ukrwienie mięśnia sercowego poprzez mechaniczną rewaskularyzację z przezskórną interwencją wieńcową lub operacją pomostowania lub zmniejszając zapotrzebowanie mięśnia sercowego na energię poprzez farmakoterapię, w tym stosowanie ujemnych środków chronotropowych, takich jak beta blokery. Gdy dalsza rewaskularyzacja nie jest możliwa lub standardowe terapie są niewystarczające do opanowania objawów, podejmuje się próby innych nowatorskich terapii w celu poprawy ukrwienia mięśnia sercowego i zmniejszenia dusznicy bolesnej. Wykazano, że urządzenia wykorzystujące wzmocnioną zewnętrzną kontrapulsację (EECP) poprawiają wydajność serca i przepływ wieńcowy oraz mają korzystny wpływ na zmniejszenie objawów dusznicy bolesnej u pacjentów z chorobą wieńcową.(1-4) Przezskórna (nieinwazyjna) elektryczna stymulacja nerwowa mięśni szkieletowych w celu poprawy powrót żylny do serca i zapewnienie potencjalnego mechanizmu zwiększania i poprawy przepływu krwi, w tym przepływu wieńcowego, jest potencjalną alternatywną metodą osiągnięcia podobnego efektu(5,6), ale jest mniej kłopotliwa i łatwiejsza do zintegrowania z praktyką kliniczną. Urządzenie gekoTM to mały przezskórny stymulator nerwów (waga 18 g, wymiary 149 mm x 42 mm x 11 mm), który jest aplikowany nieinwazyjnie na skórę nad nerwem strzałkowym wspólnym kończyny dolnej, co do którego wykazano, że bezpiecznie stymuluje przepływ krwi z mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowaty układ żylny poprzez aktywację żylnego układu „pompy”, nieodłącznie związanego z mięśniami łydek. Dzięki temu urządzenie gekoTM zostało dopuszczone do użytku w Kanadzie w celu poprawy przepływu krwi i jest już stosowane w praktyce klinicznej w Szpitalu Uniwersyteckim. Poprawiając powrót żylny, urządzenie to może potencjalnie mieć działanie terapeutyczne w leczeniu CAD poprzez zwiększenie wieńcowego przepływu krwi. Celem badania PERCCAD jest zbadanie wpływu urządzenia gekoTM na przepływ wieńcowy w celu oceny jego potencjalnej roli jako metody terapeutycznej w leczeniu objawowej CAD. Ponadto, ponieważ poprzednie badania z EECP również wykazały poprawę funkcji śródbłonka, badacze planują zbadać wpływ urządzenia gekoTM na funkcję śródbłonka i przepływ krwi obwodowej u tych samych pacjentów za pomocą technik nieinwazyjnych(4, 7, 8), biorąc pod uwagę ustalone związek między dysfunkcją śródbłonka a ryzykiem sercowo-naczyniowym. (9-12)

Głównym celem badania PERCCAD jest ocena wpływu urządzenia gekoTM na przepływ wieńcowy u pacjentów z objawową chorobą wieńcową, którzy są poddawani inwazyjnej ocenie angiograficznej i leczeniu za pomocą PCI. Ocenę urządzenia gekoTM należy przeprowadzić w czasie zaplanowanej już przez pacjenta inwazyjnej oceny i leczenia, tak aby dane inwazyjne mogły zostać zebrane bez narażania pacjenta na ryzyko inne niż te, które są już związane z planowaną procedurą i zwykłą opieką kliniczną. Celem drugorzędnym badania jest ocena wpływu stymulacji mięśni urządzeniem gekoTM na czynność śródbłonka i obwodowy przepływ krwi mierzony technikami nieinwazyjnymi.

Projekt badania:

Jednoramienne badanie kliniczne, w którym pacjenci stanowią własną grupę kontrolną (rezerwa przepływu wieńcowego i funkcja śródbłonka mierzona u pacjentów już poddawanych angiografii i PCI) z pomiarami zarejestrowanymi przed i po zastosowaniu urządzenia gekoTM.

Ocena przepływu wieńcowego: Procedura PCI zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardową praktyką. W ramach rutynowej praktyki prowadnik jest wprowadzany do tętnicy wieńcowej i używany jako „szyna” do dostarczania balonów i stentów. Często używamy specjalnego prowadnika dopplerowskiego z czujnikiem na końcu, który służy do pomiaru przepływu krwi. W obecnym badaniu użyjemy takiego prowadnika (13-16). Sygnały prędkości są uzyskiwane przez prowadnik i określana jest średnia prędkość szczytowa (APV). Dowieńcowa adenozyna zostanie podana w celu wywołania przekrwienia i zwiększenia przepływu wieńcowego (17-21). Dowieńcowa adenozyna jest rutynowo stosowana podczas PCI. Rezerwa przepływu wieńcowego (CFR) zostanie obliczona jako stosunek APV podczas przekrwienia do APV na początku badania. Po pomiarze wyjściowych APV i CFR wykonamy dwuminutową stymulację mięśni za pomocą urządzenia gekoTM przy ustawieniu niskiej szerokości impulsu i zapiszemy APV. Następnie nastąpią kolejne dwie minuty stymulacji mięśni za pomocą urządzenia gekoTM przy wyższym ustawieniu szerokości impulsu z powtarzanymi pomiarami APV i CFR. Proces ten zostanie przeprowadzony w co najmniej dwóch tętnicach wieńcowych w czasie zwykłej inwazyjnej oceny i leczenia pacjenta. Stymulacja mięśni łydek za pomocą urządzenia gekoTM: Urządzenie gekoTM zostanie umieszczone obustronnie za kolanami pacjenta w dole podkolanowym. W odpowiednim czasie urządzenie zostanie ustawione na przezskórną stymulację nerwu strzałkowego wspólnego (niskie ustawienie zostanie ustawione na poziomie, przy którym pacjent odczuwa stymulację, ale nie ma widocznego ruchu podudzia; wysokie ustawienie będzie na najwyższym tolerowanym przez pacjenta poziomie, ale nie niższym niż poziom, który wywołał nieznaczny widoczny ruch podudzia).

Ocena funkcji śródbłonka: Badanie funkcji śródbłonka zostanie przeprowadzone podczas oddzielnej wizyty po PCI, poprzez pomiar odpowiedzi na działanie środka rozszerzającego naczynia krwionośne za pomocą tonometrii amplitudy tętna na opuszkach palców (tonometria tętnic obwodowych – PAT). Sygnały PAT zostaną uzyskane za pomocą urządzenia EndoPAT2000 (EndoPAT) (Itamar Medical Inc., Cezarea, Izrael). EndoPAT jest urządzeniem zatwierdzonym przez FDA do nieinwazyjnej oceny dysfunkcji śródbłonka, jest szeroko stosowany do celów klinicznych i badawczych oraz zwalidowany jako metoda oceny funkcji śródbłonka.(22-24) Specjalnie zaprojektowane sondy palcowe są umieszczane na palcu wskazującym dłoni każdego pacjenta. Sondy składają się z systemu nadmuchiwanych lateksowych mankietów powietrznych połączonych przewodami pneumatycznymi z urządzeniem napełniającym kontrolowanym za pomocą algorytmu komputerowego. Nie ma zatkania przepływu krwi tętniczej. Pulsacyjne zmiany objętości dystalnej cyfry indukują zmiany ciśnienia w mankiecie palca, które są wykrywane przez przetworniki ciśnienia i przesyłane do EndoPAT i przez niego rejestrowane. Czynność śródbłonka mierzy się za pomocą wskaźnika tonometrii reaktywnego przekrwienia tętnic obwodowych (wskaźnik RH-PAT). Protokół reaktywnego przekrwienia składa się z 5-minutowego podstawowego pomiaru, po którym mankiet do pomiaru ciśnienia krwi umieszczony na ramieniu testowym jest napompowany do 60 mmHg powyżej podstawowego skurczowego ciśnienia krwi lub co najmniej 200 mmHg przez 5 minut. Po 5 minutach mankiet zostaje opróżniony i zapis PAT jest rejestrowany przez kolejne 5 minut. Stosunek sygnału PAT po zwolnieniu mankietu do linii podstawowej jest obliczany za pomocą algorytmu komputerowego automatycznie normalizującego sygnał linii podstawowej i indeksowany do przeciwnej strony ramienia. Obliczony stosunek odzwierciedla wskaźnik RH-PAT, odzwierciedlający stopień funkcji śródbłonka. Proces ten jest nieinwazyjny i nie wymaga przezskórnego dostępu naczyniowego. Czynność śródbłonka zostanie również oceniona na początku badania i po 1 godzinie leczenia gekoTM przy użyciu EndoPAT w celu obliczenia wskaźnika RH-PAT zgodnie z opisem. Ponadto wpływ na średnicę naczynia tętnicy podkolanowej i prędkość przepływu metodą Dopplera będzie również rejestrowany za pomocą powierzchniowej sondy ultradźwiękowej na linii podstawowej i po 1 godzinie leczenia gekoTM.