Léčba metforminem u gestačního diabetu a diabetu nezávislého na inzulínu v těhotenství v rozvojové zemi (migdm&t2dm)

METODOLOGIE:

Tato randomizovaná klinická studie srovnávající metformin a inzulín v léčbě gestačního diabetu a diabetu 2. typu v těhotenství byla provedena v období od prosince 2008 do prosince 2012 ve fakultní nemocnici terciární péče Lyari General Hospital a Dow University of Health Sciences a ve čtyřech dalších soukromých porodnicích. (porodní) nemocnice v Karáčí. Studii schválila etická komise Dow University of Heath Sciences. Od účastníků studie byl odebrán písemný informovaný souhlas a byly informovány o důsledcích a předpokládaných výsledcích.

Pacientky byly vybrány z těch, kteří navštěvovali prenatální poradnu s dříve diagnostikovaným diabetem 2. typu nebo byli vyšetřeni v prenatální poradně kvůli přítomnosti vysoce rizikových faktorů pro diabetes mellitus a byla zjištěna porucha glukózové tolerance (IGT) nebo gestační diabetes mellitus (GDM). .

Všechny těhotné ženy byly podrobeny screeningu po vyhodnocení vysoce rizikových faktorů při jejich první prenatální návštěvě bez ohledu na gestační věk s cílem vybrat nediagnostikovaný diabetes 2. typu v raném stádiu těhotenství. Ženy, u kterých byl screening negativní při první prenatální návštěvě, byly podrobeny opakovanému screeningu ve 24-28 týdnech a 32-36 týdnech.

50g orální glukózový provokační test (GCT) byl proveden jako počáteční screeningový test bez ohledu na stav nalačno a hladina cukru v krvi 140gm/dl byla považována za pozitivní GCT. Gestační diabetes byl poté diagnostikován 2hodinovým 75g orálním glukózovým tolerančním testem (OGTT) po 10hodinovém půstu přes noc. Diagnóza GDM byla provedena s alespoň dvěma ze tří abnormálně vysokých hladin glukózy v plazmě v 75gm OGTT FBS> 95, 1 hodina ≥180 a 2 hodiny ≥155.

Všem ženám s diabetes mellitus 2. typu a pozitivním screeningu na gestační diabetes s těhotenstvím po prvním trimestru as FBS > 100 mg/dl a 1 ½ hodiny postprandiální glukózy > 126 mg/dl byly doporučeny úpravy stravy a poradenství v oblasti životního stylu včetně cvičení. Do studie byly zahrnuty ženy s příliš vysokou hladinou glukózy v krvi a ženy, které neudržovaly požadované hladiny glukózy v krvi dietou a cvičením a byly randomizovány k léčbě metforminem nebo inzulinem spolu s doporučením ohledně diety a cvičení. Randomizace byla provedena, když byli pacienti při vstupu do studie rozděleni do dvou skupin.

Skupina A: Pacientky s gestačním diabetem. Skupina B: Pacienti s diabetem 2. typu. Každá skupina byla dále rozdělena na dvě podskupiny. Skupina A1: Přijatá léčba metforminem. Skupina A2: Přijatá léčba inzulínem. Skupina B1: Přijatá léčba metforminem. Skupina B2: Přijatá léčba inzulínem. Lichá čísla v každé skupině byla přiřazena pro léčbu metforminem a sudá čísla v každé skupině pro léčbu inzulínem. Zaslepení léčby nebylo možné kvůli různým způsobům podávání. Pacienti, kteří nesplňovali kritéria pro zařazení a byli kontrolovaní pouze dietou, byli ze studie vyloučeni.

Všem ženám byly poskytnuty standardní výživové pokyny pro tři jídla a tři svačiny denně. Dodržování dietního režimu bylo hodnoceno a posilováno na týdenních nebo čtrnáctidenních prenatálních návštěvách. Diety byly navrženy tak, aby poskytovaly 25 kcal/kg tělesné hmotnosti pro neobézní ženy se 40-45 % kalorií ze sacharidů.

Léčba metforminem byla zahájena dávkou 500 mg denně a zvyšována až na 2 500 mg denně v rozdělených dávkách podle tolerance pacientem a v závislosti na hladinách glukózy u matky. Cílové hodnoty glykémie jsou brány jako FBS menší nebo rovné 100 mg/dl (5,5 mmol/l) a RBS ≤ 126 mg/dl (7 mmol/l). Pokud byly hladiny glukózy v krvi po jednom až dvou týdnech léčby vyšší než hraniční hodnoty a i přes dosažení maximální dávky metforminu byl přidán inzulín, protože doplňková léčba metforminem pokračovala.

Inzulin byl přidán jako doplňková léčba u pacientů, kteří nebyli kontrolováni samotným metforminem během 1-2 týdnů nebo kdykoli, kdy nebylo dosaženo glykemických cílů samotným metforminem. Inzulin byl podáván jako kombinace krátkodobě a střednědobě působícího lidského inzulinu dvakrát denně před jídlem. Pacienti byli ambulantně sledováni v intervalu 1-2 týdnů v závislosti na kontrole glykemie až do stabilizace glykemie. Bylo jim však poskytnuto telefonní číslo, aby mohli výzkumníka kontaktovat v případě jakékoli nouze nebo jinak.

Inzulín byl předepisován jako kombinace krátkodobě a střednědobě působícího lidského inzulínu dvakrát denně před jídlem. Pro odhad počáteční dávky inzulinu byla použita kombinace hmotnosti matky v kg a trimestru těhotenství. Celková 24hodinová dávka inzulínu byla vypočtena s použitím 0,7 jednotek/kg v prvním trimestru, 0,8 jednotek/kg ve druhém trimestru a 0,9 jednotek/kg ve třetím trimestru. Dvě třetiny celkové dávky byly podány ráno před snídaní a jedna třetina večer před večeří. Dvě třetiny ranní dávky inzulinu byly podány jako střednědobě působící inzulin (Humulin N) a jedna třetina jako krátkodobě působící inzulin (Humulin R), přičemž oba byly podány v jedné injekci. Polovina nočního inzulínu je střednědobě působící a polovina byla krátkodobě působící inzulín podávaný v jedné injekci.