Leczenie metforminą cukrzycy ciężarnych i cukrzycy insulinoniezależnej w ciąży w krajach rozwijających się (migdm&t2dm)

METODOLOGIA:

To randomizowane badanie kliniczne porównujące metforminę i insulinę w leczeniu cukrzycy ciążowej i cukrzycy typu 2 w czasie ciąży przeprowadzono w okresie od grudnia 2008 do grudnia 2012 w szpitalu uniwersyteckim trzeciego stopnia opieki w Lyari General Hospital i Dow University of Health Sciences oraz w czterech innych prywatnych klinikach położniczych (położnicze) szpitale w Karaczi. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyczną Dow University of Heath Sciences. Od uczestników badania uzyskano pisemną świadomą zgodę oraz poinformowano o konsekwencjach i podejrzewanych wynikach.

Pacjentki zostały wybrane spośród pacjentek zgłaszających się do poradni prenatalnej z wcześniej rozpoznaną cukrzycą typu 2 lub poddanych badaniu przesiewowemu w poradni prenatalnej ze względu na obecność czynników wysokiego ryzyka cukrzycy i stwierdzono u nich upośledzoną tolerancję glukozy (IGT) lub cukrzycę ciążową (GDM). .

Wszystkie ciężarne zostały poddane badaniu przesiewowemu po ocenie czynników wysokiego ryzyka podczas pierwszej wizyty przedporodowej, niezależnie od wieku ciążowego, w celu wykrycia nierozpoznanej cukrzycy typu 2 we wczesnym okresie ciąży. Kobiety z ujemnym wynikiem badania przesiewowego podczas pierwszej wizyty przedporodowej poddano powtórnemu badaniu przesiewowemu w 24-28 tygodniu i 32-36 tygodniu.

Doustny test obciążenia 50 g glukozy (GCT) wykonano jako wstępny test przesiewowy niezależnie od stanu na czczo, a poziom cukru we krwi wynoszący 140 gm/dl uznano za dodatni GCT. Cukrzycę ciążową rozpoznano następnie przez 2-godzinny doustny test tolerancji glukozy 75 g (OGTT) po całonocnym poście trwającym 10 godzin. Diagnozę GDM postawiono na podstawie co najmniej dwóch z trzech nieprawidłowo wysokich stężeń glukozy w osoczu w teście 75 g OGTT FBS > 95, 1 godzina ≥180 i 2 godziny ≥155.

Wszystkim kobietom z cukrzycą typu 2 i dodatnim wynikiem badania przesiewowego na cukrzycę ciążową, ciążą po pierwszym trymestrze ciąży i FBS >100 mg/dl oraz 1,5 godziny po posiłku stężeniem glukozy >126 mg/dl, zalecono modyfikację diety i poradnictwo dotyczące stylu życia, w tym ćwiczenia. Kobiety ze zbyt wysokim poziomem glukozy we krwi oraz te, które nie utrzymują wymaganego poziomu glukozy we krwi podczas diety i ćwiczeń fizycznych, zostały włączone do badania i losowo przydzielone do leczenia metforminą lub insuliną wraz z poradami dotyczącymi diety i ćwiczeń fizycznych. Randomizacja została przeprowadzona, gdy pacjentów podzielono na dwie grupy, gdy wchodzili do badania.

Grupa A: pacjentki z cukrzycą ciążową. Grupa B: Pacjenci z cukrzycą typu 2. Każdą grupę podzielono dalej na dwie podgrupy. Grupa A1: Otrzymano leczenie metforminą. Grupa A2: Otrzymała leczenie insuliną. Grupa B1: Otrzymano leczenie metforminą. Grupa B2: Otrzymano leczenie insuliną. Nieparzyste liczby w każdej grupie zostały przypisane do leczenia metforminą, a parzyste liczby w każdej grupie do leczenia insuliną. Zaślepienie leczenia nie było możliwe ze względu na różne drogi podawania. Pacjenci niespełniający kryteriów włączenia i kontrolowani wyłącznie na diecie zostali wykluczeni z badania.

Wszystkim kobietom zapewniono standardowe zalecenia żywieniowe dotyczące trzech posiłków i trzech przekąsek dziennie. Przestrzeganie diety oceniano i wzmacniano podczas cotygodniowych lub dwutygodniowych wizyt przedporodowych. Diety zostały opracowane tak, aby dostarczać 25kcal/kg masy ciała kobietom szczupłym z 40-45% kalorii pochodzących z węglowodanów.

Metforminę rozpoczęto od dawki 500 mg na dobę i zwiększano do 2500 mg na dobę w dawkach podzielonych, zgodnie z tolerancją pacjentki i stężeniem glukozy u matki. Docelowe wartości glukozy we krwi przyjmuje się jako FBS mniejsze lub równe 100 mg/dl (5,5 mmol/l) i RBS ≤ 126 mg/dl (7 mmol/l). Jeśli po 1-2 tygodniach leczenia stężenie glukozy we krwi było wyższe od wartości odcięcia i pomimo osiągnięcia maksymalnej dawki metforminy, dodawano insulinę, kontynuując leczenie uzupełniające metforminą.

Insulinę dodawano jako leczenie uzupełniające u pacjentów, u których nie uzyskano kontroli glikemii za pomocą samej metforminy w ciągu 1-2 tygodni lub w dowolnym momencie, gdy docelowe wartości glikemii nie zostały osiągnięte za pomocą samej metforminy. Insulinę podawano jako kombinację insuliny ludzkiej o krótkim i pośrednim czasie działania dwa razy dziennie przed posiłkami. Pacjentów obserwowano w poradni ambulatoryjnej w odstępach 1-2 tygodniowych w zależności od kontroli glikemii do czasu ustabilizowania się glikemii. Dostarczono im jednak numer telefonu, pod którym można skontaktować się z badaczem w nagłych przypadkach lub w innych sytuacjach.

Insulinę przepisano jako kombinację insuliny ludzkiej o krótkim i pośrednim czasie działania dwa razy dziennie przed posiłkami. Do oszacowania początkowej dawki insuliny wykorzystano kombinację masy ciała matki w kg oraz trymestru ciąży. Całkowitą 24-godzinną dawkę insuliny obliczono na podstawie 0,7 j./kg w pierwszym trymestrze ciąży, 0,8 j./kg w drugim trymestrze i 0,9 j./kg w trzecim trymestrze. Dwie trzecie całkowitej dawki podano rano przed śniadaniem, a jedną trzecią wieczorem przed kolacją. Dwie trzecie porannej dawki insuliny podano w postaci insuliny o pośrednim czasie działania (Humulin N), a jedną trzecią w postaci insuliny krótko działającej (Humulin R), przy czym obie dawki podano w pojedynczym wstrzyknięciu. Połowa insuliny nocnej jest insuliną o pośrednim czasie działania, a połowa insuliną krótkodziałającą podawaną w pojedynczym wstrzyknięciu.