Trattamento con metformina nel diabete gestazionale e diabete non insulino-dipendente in gravidanza in un paese in via di sviluppo (migdm&t2dm)

METODOLOGIA:

Questo studio clinico randomizzato che ha confrontato metformina e insulina nel trattamento del diabete gestazionale e del diabete di tipo 2 in gravidanza è stato condotto tra dicembre 2008 e dicembre 2012 presso l'ospedale universitario di cure terziarie del Lyari General Hospital e della Dow University of Health Sciences e in altri quattro centri ostetrici privati (maternità) ospedali di Karachi. Lo studio è stato approvato dal comitato etico della Dow University of Heath Sciences. Un consenso informato scritto è stato prelevato dai partecipanti allo studio e le conseguenze e gli esiti sospetti sono stati informati.

Le pazienti sono state selezionate tra quelle che frequentavano la clinica prenatale con diabete di tipo 2 precedentemente diagnosticato o sono state sottoposte a screening nella clinica prenatale a causa della presenza di fattori di rischio elevato per il diabete mellito e sono state riscontrate una ridotta tolleranza al glucosio (IGT) o diabete mellito gestazionale (GDM) .

Tutte le donne in gravidanza sono state sottoposte a screening dopo la valutazione dei fattori di rischio elevato alla prima visita prenatale, indipendentemente dall'età gestazionale, al fine di individuare il diabete di tipo 2 non diagnosticato all'inizio della gravidanza. Le donne che risultavano negative allo screening alla prima visita prenatale sono state sottoposte a screening ripetuto a 24-28 settimane e 32-36 settimane.

Come test di screening iniziale è stato eseguito un test di provocazione con glucosio orale (GCT) da 50 g, indipendentemente dallo stato di digiuno e un livello di zucchero nel sangue di 140 g/dl è stato considerato un GCT positivo. Il diabete gestazionale è stato poi diagnosticato da un test orale di tolleranza al glucosio (OGTT) di 2 ore di 75 g dopo un digiuno notturno di 10 ore. La diagnosi di GDM è stata fatta con almeno due su tre livelli anormali di glucosio plasmatico elevato in un OGTT da 75 g FBS> 95, 1 ora ≥180 e 2 ore ≥155.

Tutte le donne con diabete mellito di tipo 2 e screening positivo per diabete gestazionale con gravidanza oltre il primo trimestre e con FBS >100 mg/dl e glicemia postprandiale di 1 ora e mezza >126 mg/dl sono state consigliate per modifiche dietetiche e consigli sullo stile di vita, compreso l'esercizio. Le donne con livelli di glucosio nel sangue troppo alti e quelle che non mantengono i livelli di glucosio nel sangue richiesti con dieta ed esercizio fisico sono state incluse nello studio e randomizzate per il trattamento con metformina o insulina insieme a consigli su dieta ed esercizio fisico. La randomizzazione è stata effettuata poiché i pazienti sono stati divisi in due gruppi quando entrano nello studio.

Gruppo A: Pazienti con diabete gestazionale. Gruppo B: Pazienti con diabete di tipo 2. Ogni gruppo è stato ulteriormente suddiviso in due sottogruppi. Gruppo A1: trattamento con metformina ricevuto. Gruppo A2: Ricevuto trattamento con insulina. Gruppo B1: trattamento con metformina ricevuto. Gruppo B2: Ricevuto trattamento con insulina. Sono stati assegnati numeri dispari in ciascun gruppo per il trattamento con metformina e numeri pari in ciascun gruppo per il trattamento con insulina. L'accecamento del trattamento non è stato possibile a causa delle diverse vie di somministrazione. I pazienti che non soddisfacevano i criteri di inclusione e controllati con la sola dieta sono stati esclusi dallo studio.

A tutte le donne sono state fornite istruzioni nutrizionali standard per tre pasti e tre spuntini al giorno. L'aderenza al regime dietetico è stata valutata e rafforzata durante le visite prenatali settimanali o quindicinali. Le diete sono state progettate per fornire 25kcal/kg di peso corporeo per le donne non obese con il 40-45% di calorie dai carboidrati.

La metformina è stata iniziata alla dose di 500 mg al giorno e aumentata fino a 2500 mg al giorno in dosi suddivise secondo la tolleranza del paziente e in base ai livelli di glucosio materno. I valori target della glicemia sono presi come FBS inferiore o uguale a 100 mg/dl (5,5 mmol/l) e RBS ≤ 126 mg/dl (7 mmol/l). Se i livelli di glucosio nel sangue erano superiori ai valori soglia dopo una o due settimane di trattamento e nonostante il raggiungimento della dose massima di metformina, l'insulina veniva aggiunta mentre continuava il trattamento supplementare con metformina.

L'insulina è stata aggiunta come trattamento supplementare nei pazienti non controllati con la sola metformina in 1-2 settimane o in qualsiasi momento in cui gli obiettivi glicemici non venivano raggiunti con la sola metformina. L'insulina è stata somministrata come combinazione di insulina umana ad azione breve e ad azione intermedia due volte al giorno prima dei pasti. I pazienti sono stati seguiti in ambulatorio a intervalli di 1-2 settimane a seconda del controllo della glicemia fino alla stabilizzazione dei livelli di glucosio nel sangue. Tuttavia è stato fornito il numero di telefono per contattare il ricercatore in caso di qualsiasi emergenza o altro.

L'insulina è stata prescritta come combinazione di insulina umana ad azione breve e intermedia due volte al giorno prima dei pasti. Per la stima della dose iniziale di insulina è stata utilizzata una combinazione di peso materno in kg e trimestre di gravidanza. La dose totale di insulina nelle 24 ore è stata calcolata utilizzando 0,7 unità/kg nel primo trimestre, 0,8 unità/kg nel secondo trimestre e 0,9 unità/kg nel terzo trimestre. Due terzi della dose totale sono stati somministrati al mattino prima di colazione e un terzo alla sera prima di cena. Due terzi della dose di insulina mattutina sono stati somministrati come insulina ad azione intermedia (Humulin N) e un terzo come insulina ad azione breve (Humulin R), entrambi somministrati come singola iniezione. Metà dell'insulina notturna è ad azione intermedia e metà è insulina ad azione breve somministrata in una singola iniezione.