Tratamento com metformina em diabetes gestacional e diabetes não dependente de insulina na gravidez em um país em desenvolvimento (migdm&t2dm)

METODOLOGIA:

Este estudo clínico randomizado comparando metformina e insulina no tratamento de diabetes gestacional e diabetes tipo 2 na gravidez foi realizado entre dezembro de 2008 e dezembro de 2012 no hospital universitário terciário do Lyari General Hospital e da Dow University of Health Sciences e em quatro outros hospitais obstétricos privados (maternidade) hospitais de Karachi. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Dow University of Heath Sciences. Um consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes do estudo e as consequências e resultados suspeitos foram informados.

Os pacientes foram selecionados entre aqueles atendidos na clínica pré-natal com diagnóstico prévio de diabetes tipo 2 ou foram rastreados na clínica pré-natal devido à presença de fatores de alto risco para diabetes mellitus e foram diagnosticados com intolerância à glicose (IGT) ou diabetes mellitus gestacional (DMG) .

Todas as mulheres grávidas foram submetidas a triagem após avaliação de fatores de alto risco em sua primeira consulta pré-natal, independentemente da idade gestacional, a fim de detectar diabetes tipo 2 não diagnosticado no início da gravidez. As mulheres que tiveram triagem negativa na primeira consulta pré-natal foram submetidas a triagem repetida em 24-28 semanas e 32-36 semanas.

Um teste oral de glicose (GCT) de 50 g foi feito como um teste de triagem inicial, independentemente do estado de jejum e um nível de açúcar no sangue de 140 g/dl foi considerado como um GCT positivo. O diabetes gestacional foi então diagnosticado por um teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 2 horas e 75 gm após um jejum noturno de 10 horas. O diagnóstico de DMG foi feito com pelo menos dois dos três níveis elevados anormais de glicose no plasma em um OGTT FBS> 95 de 75 gm, 1 hora ≥180 e 2 horas ≥155.

Todas as mulheres com diabetes mellitus tipo 2 e triagem positiva para diabetes gestacional com gravidez após o primeiro trimestre e com FBS >100mg/dl e glicose pós-prandial de 1 ½ hora >126mg/dl foram aconselhadas para modificações dietéticas e aconselhamento sobre estilo de vida, incluindo exercícios. Mulheres com níveis de glicose no sangue muito altos e aquelas que não mantêm os níveis de glicose no sangue necessários com dieta e exercícios foram incluídas no estudo e randomizadas para tratamento com metformina ou insulina juntamente com dieta e exercícios. A randomização foi feita quando os pacientes foram divididos em dois grupos ao entrarem no estudo.

Grupo A: Pacientes com diabetes gestacional. Grupo B: Pacientes com diabetes tipo 2. Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos. Grupo A1: Recebeu tratamento com metformina. Grupo A2: Recebeu tratamento com insulina. Grupo B1: Recebeu tratamento com metformina. Grupo B2: Recebeu tratamento com insulina. Números ímpares em cada grupo foram atribuídos para tratamento com metformina e números pares em cada grupo para tratamento com insulina. O cegamento do tratamento não foi possível devido às diferentes vias de administração. Os pacientes que não preencheram os critérios de inclusão e controlados apenas com dieta foram excluídos do estudo.

Todas as mulheres receberam instruções nutricionais padrão para três refeições e três lanches diários. A adesão ao regime alimentar foi avaliada e reforçada em consultas pré-natais semanais ou quinzenais. As dietas foram elaboradas para fornecer 25kcal/kg de peso corporal para mulheres não obesas com 40-45% de calorias provenientes de carboidratos.

A metformina foi iniciada na dose de 500mg diários e aumentada até 2500mg diários em doses divididas conforme tolerado pelo paciente e dependendo dos níveis de glicose materna. Os valores-alvo de glicose no sangue são considerados como FBS menor ou igual a 100mg/dl (5,5 mmol/l) e RBS ≤ 126mg/dl (7mmol/l). Se os níveis de glicose no sangue fossem superiores aos valores de corte após uma a duas semanas de tratamento e apesar de atingir a dose máxima de metformina, a insulina era adicionada como tratamento suplementar com metformina continuado.

A insulina foi adicionada como tratamento suplementar em pacientes não controlados apenas com metformina em 1-2 semanas ou a qualquer momento quando os alvos glicêmicos não foram alcançados com metformina isoladamente. A insulina foi administrada como uma combinação de insulina humana de ação curta e intermediária duas vezes ao dia antes das refeições. Os pacientes foram acompanhados em ambulatório com intervalo de 1-2 semanas, dependendo do controle da glicemia até que os níveis de glicose no sangue estivessem estabilizados. No entanto, foi-lhes fornecido o número de telefone para contato com a pesquisadora em caso de emergência ou não.

A insulina foi prescrita como uma combinação de insulina humana de ação curta e intermediária duas vezes ao dia antes das refeições. Para estimar a dose inicial de insulina, uma combinação de peso materno em kg e trimestre de gravidez foi usada. Uma dose total de insulina de 24 horas foi calculada usando 0,7 unidades/kg no primeiro trimestre, 0,8 unidades/kg no segundo trimestre e 0,9 unidades/kg no terceiro trimestre. Dois terços da dose total foram administrados pela manhã antes do café da manhã e um terço à noite antes do jantar. Dois terços da dose matinal de insulina foram administrados como insulina de ação intermediária (Humulin N) e um terço como insulina de ação curta (Humulin R), ambos administrados em injeção única. Metade da insulina noturna é de ação intermediária e metade de insulina de ação curta administrada em uma única injeção.