Metformin-Behandlung bei Schwangerschaftsdiabetes und nichtinsulinabhängigem Diabetes in der Schwangerschaft in einem Entwicklungsland (migdm&t2dm)

METHODIK:

Diese randomisierte klinische Studie zum Vergleich von Metformin und Insulin bei der Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft wurde zwischen Dezember 2008 und Dezember 2012 im Universitätskrankenhaus für Tertiärversorgung des Lyari General Hospital und der Dow University of Health Sciences sowie in vier weiteren privaten Geburtshilfezentren durchgeführt (Entbindungs-)Krankenhäuser von Karatschi. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Dow University of Heath Sciences genehmigt. Von den Teilnehmern der Studie wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt und über die Konsequenzen und vermuteten Ergebnisse informiert.

Die Patienten wurden aus den Patienten ausgewählt, die die Geburtsklinik mit zuvor diagnostiziertem Typ-2-Diabetes aufsuchten, oder wurden in der Geburtsklinik auf das Vorliegen hoher Risikofaktoren für Diabetes mellitus untersucht und es wurde festgestellt, dass sie eine eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT) oder einen Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM) hatten. .

Alle schwangeren Frauen wurden unabhängig vom Gestationsalter nach Beurteilung hoher Risikofaktoren bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch einem Screening unterzogen, um nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes früh in der Schwangerschaft zu erkennen. Frauen, deren Screening beim ersten vorgeburtlichen Besuch negativ war, wurden in der 24.–28. Woche und in der 32.–36. Woche einem erneuten Screening unterzogen.

Als erster Screening-Test wurde unabhängig vom Fastenstatus ein oraler 50-g-Glukose-Challenge-Test (GCT) durchgeführt. Ein Blutzuckerspiegel von 140 g/dl wurde als positiver GCT gewertet. Anschließend wurde Schwangerschaftsdiabetes durch einen zweistündigen oralen Glukosetoleranztest (OGTT) mit 75 g nach 10-stündigem Fasten über Nacht diagnostiziert. Die Diagnose von GDM wurde bei mindestens zwei von drei abnormal hohen Plasmaglukosespiegeln bei einem 75 g OGTT FBS > 95, 1 Stunde ≥ 180 und 2 Stunde ≥ 155 gestellt.

Allen Frauen mit Typ-2-Diabetes mellitus und einem positiven Schwangerschaftsdiabetestest mit einer Schwangerschaft nach dem ersten Trimester und einem FBS > 100 mg/dl sowie einem 1 ½-stündigen postprandialen Glukosewert von > 126 mg/dl wurde eine Ernährungsumstellung und eine Beratung zum Lebensstil einschließlich Bewegung empfohlen. Frauen, deren Blutzuckerspiegel zu hoch war, und Frauen, die den erforderlichen Blutzuckerspiegel durch Diät und Bewegung nicht aufrechterhalten konnten, wurden in die Studie einbezogen und randomisiert einer Behandlung mit Metformin oder Insulin sowie Ratschlägen zu Ernährung und Bewegung zugeteilt. Die Randomisierung erfolgte, indem die Patienten bei Eintritt in die Studie in zwei Gruppen eingeteilt wurden.

Gruppe A: Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes. Gruppe B: Patienten mit Typ-2-Diabetes. Jede Gruppe wurde weiter in zwei Untergruppen unterteilt. Gruppe A1: Erhielt eine Metformin-Behandlung. Gruppe A2: Erhielt eine Insulinbehandlung. Gruppe B1: Erhielt eine Metformin-Behandlung. Gruppe B2: Erhielt eine Insulinbehandlung. Für die Behandlung mit Metformin wurden in jeder Gruppe ungerade Zahlen vergeben, für die Behandlung mit Insulin wurden in jeder Gruppe gerade Zahlen vergeben. Eine Verblindung der Behandlung war aufgrund der unterschiedlichen Verabreichungswege nicht möglich. Patienten, die die Einschlusskriterien nicht erfüllten und nur durch Diät kontrolliert wurden, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Alle Frauen erhielten Standard-Ernährungsanweisungen für drei Mahlzeiten und drei Snacks täglich. Die Einhaltung des Ernährungsplans wurde bei wöchentlichen oder zweiwöchentlichen Vorsorgeuntersuchungen bewertet und verstärkt. Die Diäten waren darauf ausgelegt, nicht fettleibigen Frauen 25 kcal/kg Körpergewicht zu liefern, wobei 40–45 % der Kalorien aus Kohlenhydraten stammen.

Die Metformin-Dosis wurde mit einer Dosis von 500 mg täglich begonnen und in aufgeteilten Dosen bis zu 2500 mg täglich erhöht, je nach Verträglichkeit der Patientin und abhängig vom mütterlichen Glukosespiegel. Als Zielblutzuckerwerte gelten ein FBS von höchstens 100 mg/dl (5,5 mmol/l) und ein RBS ≤ 126 mg/dl (7 mmol/l). Wenn der Blutzuckerspiegel nach ein bis zwei Behandlungswochen über den Grenzwerten lag und trotz Erreichen der maximalen Metformindosis, wurde Insulin hinzugefügt, während die ergänzende Behandlung mit Metformin fortgesetzt wurde.

Insulin wurde als ergänzende Behandlung bei Patienten hinzugefügt, die mit Metformin allein nicht kontrolliert wurden, innerhalb von 1–2 Wochen oder zu jedem Zeitpunkt, an dem die glykämischen Ziele mit Metformin allein nicht erreicht wurden. Insulin wurde als Kombination aus kurzwirksamem und mittelwirksamem Humaninsulin zweimal täglich vor den Mahlzeiten verabreicht. Abhängig von der Blutzuckerkontrolle wurden die Patienten in Abständen von 1–2 Wochen in der Ambulanz beobachtet, bis sich der Blutzuckerspiegel stabilisierte. Allerdings wurde ihnen die Telefonnummer zur Verfügung gestellt, über die sie den Forscher im Notfall oder aus anderen Gründen kontaktieren können.

Insulin wurde als Kombination aus kurzwirksamem und mittelwirksamem Humaninsulin zweimal täglich vor den Mahlzeiten verschrieben. Zur Schätzung der anfänglichen Insulindosis wurde eine Kombination aus dem Gewicht der Mutter in kg und dem Schwangerschaftstrimester verwendet. Eine 24-Stunden-Gesamtinsulindosis wurde mit 0,7 Einheiten/kg im ersten Trimester, 0,8 Einheiten/kg im zweiten Trimester und 0,9 Einheiten/kg im dritten Trimester berechnet. Zwei Drittel der Gesamtdosis wurden morgens vor dem Frühstück und ein Drittel abends vor dem Abendessen verabreicht. Zwei Drittel der morgendlichen Insulindosis wurden als mittelwirksames Insulin (Humulin N) und ein Drittel als kurzwirksames Insulin (Humulin R) verabreicht, wobei beide als Einzelinjektion verabreicht wurden. Die Hälfte des Nachtinsulins ist mittelwirksam und die andere Hälfte war kurzwirksames Insulin, das in einer einzigen Injektion verabreicht wurde.