Tratamiento con metformina en la diabetes gestacional y la diabetes no insulinodependiente durante el embarazo en un país en desarrollo (migdm&t2dm)

METODOLOGÍA:

Este estudio clínico aleatorizado que comparó la metformina y la insulina en el tratamiento de la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 en el embarazo se realizó entre diciembre de 2008 y diciembre de 2012 en el hospital universitario de atención terciaria del Hospital General Lyari y la Universidad de Ciencias de la Salud de Dow y en otros cuatro hospitales obstétricos privados. (maternidad) hospitales de Karachi. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Dow de Ciencias de la Salud. Se tomó un consentimiento informado por escrito de los participantes del estudio y se informaron las consecuencias y los resultados esperados.

Los pacientes fueron seleccionados de aquellos que asistieron a la clínica prenatal con diabetes tipo 2 previamente diagnosticada o fueron examinados en la clínica prenatal debido a la presencia de factores de alto riesgo de diabetes mellitus y se encontró que tenían alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) o diabetes mellitus gestacional (GDM) .

Todas las mujeres embarazadas se sometieron a un cribado después de la evaluación de factores de alto riesgo en su primera visita prenatal, independientemente de la edad gestacional, para detectar diabetes tipo 2 no diagnosticada al principio del embarazo. Las mujeres que resultaron negativas en la primera visita prenatal se sometieron a un nuevo examen a las 24-28 semanas y 32-36 semanas.

Se realizó una prueba de provocación con glucosa oral (GCT) de 50 g como prueba de detección inicial independientemente del estado de ayuno y un nivel de azúcar en sangre de 140 g/dl se consideró como GCT positivo. Luego se diagnosticó diabetes gestacional mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g de 2 horas después de un ayuno nocturno de 10 horas. El diagnóstico de DMG se realizó con al menos dos de los tres niveles anormales de glucosa plasmática alta en una OGTT FBS> 95 de 75 g, 1 hora ≥ 180 y 2 horas ≥ 155.

A todas las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 y prueba positiva de diabetes gestacional con embarazo más allá del primer trimestre y con FBS > 100 mg/dl y 1 hora y media de glucosa posprandial > 126 mg/dl se les aconsejó modificaciones dietéticas y asesoramiento sobre el estilo de vida, incluido el ejercicio. Las mujeres con niveles de glucosa en sangre demasiado altos y aquellas que no mantienen los niveles de glucosa en sangre requeridos con dieta y ejercicio se incluyeron en el estudio y se aleatorizaron para recibir tratamiento con metformina o insulina junto con consejos sobre dieta y ejercicio. La aleatorización se realizó ya que los pacientes se dividieron en dos grupos al ingresar al estudio.

Grupo A: Pacientes con diabetes gestacional. Grupo B: Pacientes con diabetes tipo 2. Cada grupo se subdividió en dos subgrupos. Grupo A1: Recibió tratamiento con metformina. Grupo A2: Recibió tratamiento con insulina. Grupo B1: Recibió tratamiento con metformina. Grupo B2: Recibió tratamiento con insulina. Se asignaron números impares en cada grupo para el tratamiento con metformina y números pares en cada grupo para el tratamiento con insulina. No fue posible el cegamiento del tratamiento debido a las diferentes vías de administración. Los pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión y controlados solo con dieta fueron excluidos del estudio.

Todas las mujeres recibieron instrucciones nutricionales estándar para tres comidas y tres meriendas diarias. La adherencia al régimen dietético se evaluó y reforzó en visitas prenatales semanales o quincenales. Las dietas fueron diseñadas para proporcionar 25kcal/kg de peso corporal para mujeres no obesas con 40-45% de calorías provenientes de carbohidratos.

La metformina se inició a una dosis de 500 mg diarios y se aumentó hasta 2500 mg diarios en dosis divididas según la tolerancia del paciente y dependiendo de los niveles de glucosa materna. Los valores objetivo de glucosa en sangre se toman como FBS inferior o igual a 100 mg/dl (5,5 mmol/l) y RBS ≤ 126 mg/dl (7 mmol/l). Si los niveles de glucosa en sangre eran superiores a los valores de corte después de una o dos semanas de tratamiento y, a pesar de alcanzar la dosis máxima de metformina, se añadía insulina como complemento al tratamiento continuado con metformina.

Se agregó insulina como tratamiento complementario en pacientes no controlados con metformina sola en 1-2 semanas o en cualquier momento cuando los objetivos glucémicos no se alcanzaron con metformina sola. La insulina se administró como una combinación de insulina humana de acción corta e intermedia dos veces al día antes de las comidas. Los pacientes fueron seguidos en una clínica ambulatoria a intervalos de 1 a 2 semanas dependiendo del control de glucosa en sangre hasta que se estabilizaron los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo se les facilitó el número de teléfono para contactar con el investigador en caso de alguna emergencia o de otro tipo.

La insulina se recetó como una combinación de insulina humana de acción corta e intermedia dos veces al día antes de las comidas. Para la estimación de la dosis inicial de insulina se utilizó una combinación de peso materno en kg y trimestre de embarazo. Se calculó una dosis de insulina total de 24 horas utilizando 0,7 unidades/kg en el primer trimestre, 0,8 unidades/kg en el segundo trimestre y 0,9 unidades/kg en el tercer trimestre. Dos tercios de la dosis total se administraron por la mañana antes del desayuno y un tercio por la noche antes de la cena. Dos tercios de la dosis de insulina de la mañana se administraron como insulina de acción intermedia (Humulin N) y un tercio como insulina de acción corta (Humulin R) y ambos se administraron en una sola inyección. La mitad de la insulina nocturna es de acción intermedia y la otra mitad es insulina de acción corta administrada en una sola inyección.