Inhibitory tyrosinkinázy u chronické myeloidní leukémie: účinnost a snášenlivost. Studie TIKlet (TIKlet)

1. Pacienti

1.1. Pacienti

Pacienti s CML budou zařazeni podle následujících kritérií pro zařazení: a) pacienti obou pohlaví, b) věk mezi 18 a 80 lety, c) léčení imatinibem nebo nilotinibem, d) zařazení do sledování v oddílech / jednotkách Hematologie zapojená do projektu e) schopna dát informovaný souhlas s účastí ve studii, f) s prokázaným dodržováním plánované léčby.

Pacienti budou vyloučeni z účasti ve studii, pokud: a) věk <18 nebo >80 let nebo b) nebudou schopni poskytnout informovaný souhlas. Neschopnost zúčastnit se následných návštěv nebude považována za vylučovací kritérium ze studie. V tomto případě budou shromážděná data použita ve farmakokinetických a statistických analýzách na základě kritéria záměrné léčby.

Je třeba vzít v úvahu následující podmínky:

1. současné podávání jiných léků bude povoleno za předpokladu, že bude známá účinná látka, dávka a doba podávání;
2. kouření a bylinné produkty budou povoleny, ale měly by být hlášeny na formuláři zprávy o případu pacienta;
3. změny ve funkcích jater a ledvin, index tělesné hmotnosti vyšší než 28 nebo jakékoli jiné změny ve fyzikálně-chemických vyšetřeních nepředstavují vylučovací kritéria.

1.2. Velikost vzorku

Pro účely této studie bylo odhadnuto, že bude potřeba přijmout alespoň 206 subjektů na lék (celkem 412 pacientů), přičemž se vezme v úvahu:

1. frekvence minoritních alel nejstudovanějšího polymorfismu hodnoceného v tomto výzkumném protokolu (tj. 0,3, T alela polymorfismu ABCB1 c.3435C>T);
2. nosiče alely C v poměru 1:1 a pacienti homozygotní pro alelu T polymorfismu ABCB1 c.3435C>T;
3. kovariátní účinky na farmakokinetiku léčiva budou považovány za významné, když průměrný rozdíl ve farmakokinetických parametrech bude alespoň 20 %;
4. síla studie bude 80 %;

5. chyba alfa bude nastavena na 0,05.

   1.3. Zápis

   Zápis pacientů do různých zúčastněných center bude konkurenční až do dosažení 206 jedinců na drogu.

   Při první návštěvě bude studie TIKlet představena pacientům, kteří splní kritéria pro zařazení/vyloučení. Budou se konat tyto aktivity:

   • pacienti budou informováni o charakteristikách, cílech a postupech studie.
   • Souhlas s účastí ve studii bude potvrzen podpisem formuláře informovaného souhlasu.
   • Přiřazení osobního alfanumerického kódu pro identifikaci pacienta a jeho soukromí.
   • Aktualizace seznamu přihlášených.
   • Sběr hlavních údajů o pacientovi (věk, pohlaví, věk při diagnóze, výsledky klinických chemických testů, jak jsou uvedeny v pacientově záznamu a jakékoli kombinované terapie, s jejich dávkami a trváním) v rámci formuláře individuální kazuistiky (CRF).
   • Odběr krve (přibližně 4 ml) bude proveden z periferní žíly na předloktí. Čas, kdy bude krev odebrána, bude registrován v pacientově CRF spolu s časem, který uplynul od posledního podání imatinibu nebo nilotinibu. Pro manipulaci se vzorky viz část 2.1. "Manipulace se vzorky krve".
   • Aktualizovaný seznam zapsaných pacientů a formuláře jednotlivých kazuistik budou zaslány na oddělení hematologie, oddělení klinické a experimentální medicíny Univerzity v Pise.

   1.4 Následné návštěvy

   Podle klinické rutiny v každém zúčastněném centru by měly být během každé následné návštěvy provedeny následující činnosti:

   • Sběr údajů o pacientech: výsledky klinických chemických testů, výsledky cytogenetické analýzy a molekulární biologie (hladiny transkriptů BCR/Abl), jakákoli souběžná léčba, jakákoli nežádoucí reakce na lék.

   • Vzorek krve (přibližně 4 ml) bude odebrán z periferní žíly na předloktí. Čas, kdy bude krev odebrána, bude registrován v pacientově CRF spolu s časem, který uplynul od poslední dávky imatinibu nebo nilotinibu. Pro manipulaci se vzorky viz část 2.1. "Manipulace se vzorky krve".

     2. Laboratorní rozbory

   Laboratorní analýzy budou prováděny na oddělení farmakologie, oddělení klinické a experimentální medicíny Univerzity v Pise (měření plazmatických koncentrací léčiv, farmakogenetické analýzy) a na katedře farmakologie Univerzity v Bologni (farmakogenetické analýzy).

   2.1. Manipulace se vzorky krve

   Každá zkumavka obsahující pacientovu plnou krev, plazmu nebo DNA (viz níže) používaná k provádění terapeutického monitorování nebo farmakogenetických analýz bude označena a) kódem pacienta ab) datem provedení odběru krve.

   Všechny krevní vzorky budou odebrány do lithium-heparinových zkumavek Vacutainer®, poté budou skladovány při 4 °C až do centrifugace. Vzorek bude odstředěn a výsledná plazma (1,5 ml) bude odebrána a uložena ve zkumavce pro terapeutické monitorování léčiva. Pouze během návštěvy bude odebrán alikvot plné krve (0,5 ml) do sterilní eppendorfky pro molekulární analýzy. Oba vzorky budou skladovány při -20 °C po dobu maximálně 2 týdnů, poté budou odeslány na Oddělení klinické a experimentální medicíny Univerzity v Pise.

   Skladování vzorků viz část 2.7. "Skladování biologických vzorků".

   2.2 Měření plazmatické koncentrace léčiv

   Měření plazmatických koncentrací imatinibu a jeho aktivního metabolitu a nilotinibu bude prováděno metodou vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC) za použití komerčně dostupných souprav (Chromsystems GmbH, Mnichov, Německo) na přístrojích Waters Breeze a Alliance (Waters, USA ).

   Stručně řečeno, extrakční kolony na pevné fázi budou vyváženy ekvilibračními pufry 1 a 2, poté se přidá vnitřní standard a plazma (0,5 ml). Kolona bude odstředěna a následně promyta promývacím pufrem a vodou pro HPLC. Eluát se shromáždí centrifugací, zředí se vodou pro HPLC a nastříkne (0,025 ml) do systému HPLC pro provedení analýzy. Bude zaznamenána plocha píku sledovaných analytů (imatinib a jeho aktivní metabolit, nilotinib a vnitřní standard) a skutečná koncentrace léčiva v plazmě bude získána porovnáním se standardními kalibračními křivkami pro každý den analýzy.

   Analýzy HPLC budou prováděny každý týden. Zprávy o analýze budou zaslány divizím/jednotkám hematologie a zaregistrovány jak do pacientova lékařského záznamu, tak do CRF studie.

   2.3. Farmakokinetické analýzy

   Plazmatické koncentrace imatinibu/aktivního metabolitu a nilotinibu budou analyzovány pomocí populační farmakokinetické analýzy podle přístupu nelineárního modelování smíšených účinků za použití softwaru NONMEM, verze 7.2. Balíčky Xpose a PsN budou použity ke kontrole databáze, k diagnostice modelu a testování kovariát. Dřívější modely pro imatinib/metabolit a nilotinib budou 1- a 2kompartmentové modely s eliminací prvního řádu a parametrizované z hlediska zjevné clearance léčiva (CL/F), distribučního objemu (V/F) a absorpční konstanty (ka) , přičemž zbytková chyba bude modelována jako aditivní, proporcionální nebo smíšená (aditivní a proporcionální) chyba. Dostupnost záznamů, grafy dobré shody a přesnost odhadů parametrů spolu s procedurou generalizovaného aditivního modelování (GAM) implementovanou v balíčku Xpose budou přijaty pro vývoj modelu a pro zkoumání korelací mezi kovariátami. Za možné kovariáty budou považovány zejména věk, hmotnost, index tělesné hmotnosti, funkce jater (ALT, AST) a funkce ledvin (plazmatická koncentrace kreatininu), plazmatické koncentrace albuminu a α1-kyselého glykoproteinu a výsledky farmakogenetických analýz. Bude provedeno postupné vytváření kovariátního modelu s dopředným zahrnutím a zpětným vyloučením. Konkrétně snížení hodnoty objektivní funkce (OFV) větší než 3,84 bodu (tj. p<0,05) a 6,63 bodu (tj. p<0,01) bude kritériem použitým v krocích dopředného zahrnutí a zpětného vyloučení. Kvalitu konečného modelu zkontrolujeme bootstrapovou analýzou pomocí balíčků PsN a Xpose a výpočtem η-smrštění. Plocha pod křivkou plazmatické koncentrace-čas od času nula do nekonečna (AUC) a terminální poločas eliminace (t1/2) budou vypočteny z individuálních empirických Bayesových odhadů (EBE) z konečného populačního farmakokinetického modelu takto:

   AUC=(celková denní dávka)/(CL/F)t1/2=ln(2)/kel kde kel je eliminační konstanta imatinibu.

   2.4. Farmakogenetické analýzy

   Alikvót zmražené plné krve bude použit pro extrakci genomové DNA vhodnou soupravou (Qiagen, Milán, Itálie) podle pokynů výrobce a nukleová kyselina bude uchovávána při -80 °C až do doby analýzy ve sterilní zkumavce s nosičem. identifikační kód pacienta.

   Budou testovány jednonukleotidové polymorfismy (SNP) následujících genů: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP budou vyhodnoceny specifickými soupravami od Applied Biosystems (Life Sciences, Milán, Itálie) na ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences). Každá analýza bude provedena trojmo. Genotypy budou automaticky identifikovány pomocí softwaru SDS (Life Sciences). Frekvence alel a genotypů podle Hardyho-Weinbergova zákona, haplotypová a vazebná nerovnováha bude provedena pomocí softwarového balíku Arlequin.

   2.5. Účinnost a snášenlivost léčby

   Odpověď na léčbu imatinibem bude hodnocena v souladu s nedávno publikovanými a přijatými kritérii. Zejména výsledky z chemických, biochemických a molekulárních analýz budou prováděny každé 2 týdny během prvních 3 měsíců léčby, poté budou prováděny cytogenetické (metafázový chromozomální pruhový test) a molekulární analýzy (kvantifikace úrovní transkripce BCR-ABL v plazmě v reálném čase). -PCR) byly prováděny každých 6 a 3 měsíce, v daném pořadí, až do dosažení úplné odpovědi. Doba do úplné cytogenetické odpovědi (CCyR) a do hlavní molekulární odpovědi (MMR) bude definována jako doba, která u každého pacienta uplynula od diagnózy a dosažení odpovědi.

   Kromě toho budou identifikovány a hodnoceny nežádoucí reakce související s léčbou (tj. nevolnost a zvracení, periorbitální edém, křeče a myalgie, neutropenie, kožní a jaterní toxicita) podle systému klasifikace Common Toxicity Criteria-NCI (verze 3).

   2.6. Statistická analýza

   Výsledky budou analyzovány v souhrnné podobě. Bude vypočítán parametr rozptylu (směrodatná odchylka, rozsah), centrální indexy (průměr, medián) a distribuce (tj. Kolmogorov-Smirnovův test). Nejvhodnější statistické testy (ANOVA, Fisherův test atd.) budou použity ke zkoumání jakýchkoli možných rozdílů mezi skupinami a hladina významnosti bude nastavena na p = 0,05. Identifikace hraničních hodnot pro parametry prediktivní účinnosti / snášenlivosti (plazmatické koncentrace, polymorfismy) bude sledována pomocí ad hoc analýz (analýza provozních charakteristik přijímače, hodnocení pozitivních a negativních prediktivních hodnot).

   2.7. Skladování biologických vzorků

   Všechny biologické vzorky [celá krev (0,5 ml), plazma (1,5 ml) a genomová DNA] budou uloženy na Divizi farmakologie, Oddělení klinické a experimentální medicíny Univerzity v Pise. Alikvoty vzorků DNA pro farmakogenetické analýzy budou uloženy na katedře farmakologie Univerzity v Bologni.

   Každý vzorek bude identifikován individuálním alfanumerickým kódem přiděleným každému pacientovi. Podle protokolu mohou pacienti vyžadovat zničení vlastních biologických vzorků.

   2.8. Autorství

   Pro definici autorství budou přijata kritéria deklarovaná ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors).