慢性骨髄性白血病におけるチロシンキナーゼ阻害剤：有効性と忍容性。 TIKletの研究 (TIKlet)

1. 患者

1.1。忍耐

CML 患者は、次の選択基準に従って含まれます: a) 両性の患者、b) 18 歳から 80 歳までの年齢、c) イマチニブまたはニロチニブで治療された、d) の部門 / ユニットのフォローアップに含まれるプロジェクトに関与する血液学 e) 治験への参加にインフォームドコンセントを与えることができる f) 予定された治療への遵守が証明されている。

患者は、次の場合に研究への参加から除外されます：a）年齢が18歳未満または80歳以上、またはb）インフォームドコンセントを提供できない。 フォローアップ訪問に参加できないことは、研究からの除外基準とは見なされません。 この場合、収集されたデータは、治療意図基準に基づいて、薬物動態および統計分析に使用されます。

次の条件に注意する必要があります。

1. 有効成分、投与量、投与期間が判明していれば、他の薬物の併用投与が許可されます。
2. 喫煙とハーブ製品は許可されますが、患者の症例報告フォームで報告する必要があります。
3. 肝機能および腎機能の変化、肥満度指数が 28 を超える、または物理化学検査におけるその他の変化は、除外基準にはなりません。

1.2.サンプルサイズ

この研究の目的のために、以下を考慮して、薬剤ごとに少なくとも 206 人の被験者 (合計 412 人の患者) を募集する必要があると推定されています。

1. この研究プロトコルで評価された最も研究されている多型のマイナー対立遺伝子頻度 (すなわち、0.3、ABCB1 c.3435C>T 多型の T 対立遺伝子)。
2. ABCB1 c.3435C>T 多型の T 対立遺伝子についてホモ接合体である 1:1 の比率の対立遺伝子 C キャリアおよび患者。
3. 薬物動態パラメータの平均差が少なくとも 20% の場合、薬物動態に対する共変量効果は有意であると見なされます。
4. 研究の力は80％になります。

5. アルファ エラーは 0.05 に設定されます。

   1.3。入学

   さまざまな参加センターへの患者登録は競争力があり、1 薬剤あたり最大 206 人を達成できます。

   最初の訪問時に、TIKlet 研究は、包含/除外基準を満たす患者に提示されます。 次の活動が行われます。

   • 患者は、研究の特徴、目的、および手順について知らされます。
   • 研究参加への同意は、インフォームド コンセント フォームに署名することによって確認されます。
   • 患者の識別とプライバシーのための個人的な英数字コードの割り当て。
   • 登録リストの更新。
   • 患者の主なデータ（年齢、性別、診断時の年齢、患者の記録に報告されている臨床化学検査の結果、および併用療法とその用量と期間）を個別症例報告フォーム（CRF）に収集します。
   • 前腕の末梢静脈から採血 (約 4 mL) を行います。 採血時刻は、イマチニブまたはニロチニブの最後の投与からの経過時間とともに、患者の CRF 内に登録されます。 サンプルの取り扱いについては、セクション 2.1 を参照してください。 「血液サンプルの取り扱い」。
   • 登録患者の最新リストと個々の症例報告フォームは、ピサ大学の臨床および実験医学部門の血液学部門に送信されます。

   1.4 フォローアップ訪問

   各参加センターの臨床ルーチンに従って、各フォローアップ訪問中に次の活動を実行する必要があります。

   • 患者データの収集: 臨床化学検査結果、細胞遺伝学的分析および分子生物学的結果 (BCR/Abl 転写レベル)、併用療法、薬物有害反応。

   • 血液サンプル (約 4 mL) は前腕の末梢静脈から採取されます。 採血時刻は、最後のイマチニブまたはニロチニブ投与からの経過時間とともに、患者の CRF 内に登録されます。 サンプルの取り扱いについては、セクション 2.1 を参照してください。 「血液サンプルの取り扱い」。

     2. 実験室分析

   実験室分析は、ピサ大学の臨床および実験医学部門の薬理学部門（薬物血漿濃度の測定、薬理遺伝学的分析）およびボローニャ大学の薬理学部門（薬理遺伝学的分析）で実施されます。

   2.1.血液サンプルの取り扱い

   患者の全血、血漿または DNA (下記参照) を含み、治療モニタリングまたは薬理遺伝学的分析の実行に使用される各チューブは、a) 患者のコードおよび b) 採血の実行日によって識別されます。

   すべての血液サンプルはリチウム ヘパリン Vacutainer® チューブに採取され、遠心分離まで 4 °C で保存されます。 サンプルは遠心分離され、得られた血漿 (1.5 mL) が収集され、治療薬モニタリング用のチューブに保存されます。 登録訪問中にのみ、分子分析のために全血のアリコート（0.5 mL）が滅菌エッペンドルフに収集されます。 両方のサンプルは、-20 ° C で最大 2 週間保存され、ピサ大学の臨床実験医学科に送られます。

   サンプルの保管については、セクション 2.7 を参照してください。 「生体試料保管庫」。

   2.2 薬物の血漿中濃度の測定

   イマチニブとその活性代謝物、およびニロチニブの血漿中濃度の測定は、Waters Breeze および Alliance 機器 (Waters、米国）。

   簡単に言うと、固相抽出カラムを平衡バッファー 1 と 2 でバランスを取り、内部標準と血漿 (0.5 mL) を加えます。 カラムを遠心分離し、続いて洗浄緩衝液およびＨＰＬＣ用水で洗浄する。 溶出液を遠心分離によって収集し、HPLC 用に水で希釈し、分析を実行するために HPLC システムに注入 (0.025 mL) します。 目的の分析物 (イマチニブとその活性代謝物、ニロチニブと内部標準) のピーク面積が記録され、血漿中の薬物の実際の濃度は、分析の各日の標準検量線との比較によって得られます。

   HPLC分析は毎週実施されます。 分析のレポートは、血液学の部門/ユニットに送信され、患者の医療記録と研究 CRF の両方に登録されます。

   2.3.薬物動態分析

   イマチニブ/活性代謝物およびニロチニブの血漿濃度は、NONMEMソフトウェア、バージョン7.2を使用して、非線形混合効果モデリングアプローチに従って集団薬物動態分析を通じて分析されます。 Xpose および PsN パッケージは、データベースのチェック、モデル診断および共変量テストに使用されます。 イマチニブ/代謝物およびニロチニブの以前のモデルは、一次排除を伴う 1 および 2 コンパートメント モデルであり、見かけの薬物クリアランス (CL/F)、分布容積 (V/F)、および吸収定数 (ka) に関してパラメーター化されます。 、一方、残差は加法的、比例的、または混合 (加法的および比例的) 誤差としてモデル化されます。 Xpose パッケージに実装されている一般化された加法モデリング手順 (GAM) と共に、レコード、適合度プロット、およびパラメーター推定の精度の可用性は、モデル開発と共変量間の相関関係の調査に採用されます。 特に、年齢、体重、体格指数、肝臓（ALT、AST）および腎機能（クレアチニン血漿濃度）、アルブミンおよびα1-酸性糖タンパク質の血漿濃度、ならびに薬理遺伝学的分析の結果は、可能な共変量と見なされます。 段階的な共変量モデルの構築は、前方への包含と後方への除外を使用して実行されます。 特に、3.84 ポイント (つまり、p < 0.05) および 6.63 ポイント (つまり、p < 0.01) を超える目的関数値 (OFV) の減少は、それぞれ前方包含および後方除外ステップで使用される基準になります。 最終モデルの良さは、PsN および Xpose パッケージを使用したブートストラップ解析と η-shrinkage の計算によってチェックされます。 時間ゼロから無限までの血漿濃度-時間曲線下の面積 (AUC) および終末排出半減期 (t1/2) は、最終集団薬物動態モデルからの個々の経験的ベイズ推定値 (EBE) から次のように計算されます。

   AUC=(1 日総投与量)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel ここで、kel はイマチニブ排泄定数です。

   2.4.薬理遺伝学的解析

   冷凍全血のアリコートを使用して、製造元の指示に従って適切なキット (Qiagen、ミラノ、イタリア) を使用してゲノム DNA を抽出し、分析時まで滅菌チューブ ベアリングで核酸を -80 ° C で保存します。患者の識別コード。

   次の遺伝子の一塩基多型（SNP）をアッセイします：ABCB1、ABCG2、hOCT1、OCTN1、OATP1A2。 ＳＮＰは、ＡＢＩ Ｐｒｉｓｍ ７９００ＨＴ Ｓｅｑｕｅｎｃｅ Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ（ライフサイエンス）上で、Ａｐｐｌｉｅｄ Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓ（ライフサイエンス、ミラノ、イタリア）からの特定のキットによって評価される。 各分析は 3 通で実行されます。 遺伝子型は、ソフトウェア SDS (Life Sciences) によって自動的に識別されます。 Hardy-Weinbergの法則による対立遺伝子および遺伝子型の頻度、ハプロタイプおよび連鎖不平衡分析は、Arlequinソフトウェアパッケージを使用して実行されます。

   2.5。 治療効果と忍容性

   イマチニブによる治療に対する反応は、最近発表され採用された基準に一致して評価されます。 特に、化学分析、生化学分析、および分子分析の結果は、治療の最初の 3 か月間は 2 週間ごとに実施され、その後、細胞遺伝学的分析 (中期染色体バンディングアッセイ) および分子分析 (リアルタイムによる血漿中の BCR-ABL 転写レベルの定量化) が行われます。 -PCR) は、完全奏効が得られるまで、それぞれ 6 か月および 3 か月ごとに実施されました。 細胞遺伝学的完全奏効（CCyR）および主要分子奏功（MMR）までの時間は、すべての患者の診断および奏効達成からの経過時間として定義されます。

   さらに、治療に関連する有害反応（すなわち、吐き気と嘔吐、眼窩周囲浮腫、けいれんと筋肉痛、好中球減少症、皮膚と肝臓の毒性）が特定され、共通毒性基準-NCIグレーディングシステム（バージョン3）に従って採点されます。

   2.6.統計分析

   結果は集計形式で分析されます。 分散 (標準偏差、範囲)、中心指数 (平均、中央値)、および分布 (つまり、コルモゴロフ-スミルノフ検定) のパラメーターが計算されます。 最も適切な統計検定 (ANOVA、フィッシャー検定など) を適用して、グループ間の考えられる違いを調査し、有意水準を p = 0.05 に設定します。 有効性/忍容性を予測するパラメーター (血漿濃度、多型) のカットオフ値の特定は、アドホック分析 (受信者動作特性分析、正および負の予測値の評価) を通じて追求されます。

   2.7.生体サンプルの保管

   すべての生物学的サンプル [全血 (0.5 mL)、血漿 (1.5 mL)、およびゲノム DNA] は、ピサ大学の臨床および実験医学部門の薬理学部門に保管されます。 薬理遺伝学的分析のための DNA サンプルのアリコートは、ボローニャ大学の薬理学科に保管されます。

   各サンプルは、すべての患者に割り当てられた個々の英数字コードによって識別されます。 プロトコルによると、患者は自分の生物学的サンプルの破壊を必要とする場合があります。

   2.8。著者資格

   ICMJE (医学雑誌編集者の国際委員会) によって宣言された基準は、オーサーシップの定義に採用されます。