Tyrosinekinaseremmers bij chronische myeloïde leukemie: werkzaamheid en verdraagbaarheid. De TIKlet-studie (TIKlet)

1. Patiënten

1.1. Patiënten

CML-patiënten zullen worden opgenomen volgens de volgende inclusiecriteria: a) patiënten van beide geslachten, b) leeftijd tussen 18 en 80 jaar, c) behandeld met imatinib of nilotinib, d) opgenomen in de follow-up in de afdelingen / eenheden van Hematologie betrokken bij het project e) in staat om geïnformeerde toestemming te geven voor deelname aan de studie, f) met een bewezen naleving van de geplande behandeling.

Patiënten worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als: a) ze <18 of >80 jaar oud zijn of b) niet in staat zijn geïnformeerde toestemming te geven. Het niet kunnen bijwonen van de vervolgbezoeken wordt niet beschouwd als een uitsluitingscriterium van het onderzoek. In dit geval zullen de verzamelde gegevens worden gebruikt in farmacokinetische en statistische analyses op basis van een intention-to-treat-criterium.

De volgende voorwaarden moeten worden opgemerkt:

1. de gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen is toegestaan, op voorwaarde dat het werkzame bestanddeel, de dosis en de toedieningsperiode bekend zijn;
2. roken en kruidenproducten zijn toegestaan, maar ze moeten worden vermeld op het casusrapport van de patiënt;
3. veranderingen in lever- en nierfuncties, body mass index hoger dan 28, of enige andere verandering in fysisch-chemische onderzoeken vormen geen uitsluitingscriteria.

1.2. Steekproefgrootte

Voor de doeleinden van deze studie wordt geschat dat er ten minste 206 proefpersonen per geneesmiddel moeten worden gerekruteerd (totaal 412 patiënten), rekening houdend met:

1. de kleine allelfrequentie van het meest bestudeerde polymorfisme geëvalueerd in dit onderzoeksprotocol (d.w.z. 0,3, T-allel van het ABCB1 c.3435C>T-polymorfisme);
2. de 1:1-verhouding allel C-dragers en patiënten die homozygoot zijn voor het T-allel van het ABCB1 c.3435C>T-polymorfisme;
3. covariabele effecten op de farmacokinetiek van geneesmiddelen zullen als significant worden beschouwd wanneer het gemiddelde verschil in farmacokinetische parameters ten minste 20% zal zijn;
4. de kracht van het onderzoek zal 80% zijn;

5. de alfafout wordt ingesteld op 0,05.

   1.3. Inschrijving

   De inschrijving van patiënten in de verschillende deelnemende centra zal competitief zijn, tot 206 personen per geneesmiddel.

   Bij het eerste bezoek zal de TIKlet-studie worden gepresenteerd aan patiënten die voldoen aan de inclusie-/exclusiecriteria. De volgende activiteiten zullen plaatsvinden:

   • patiënten zullen worden geïnformeerd over de kenmerken, doelstellingen en procedures van het onderzoek.
   • Toestemming voor deelname aan de studie wordt bevestigd door ondertekening van het toestemmingsformulier.
   • Persoonlijke alfanumerieke codetoewijzing voor identificatie en privacy van de patiënt.
   • Bijwerken van de inschrijvingslijst.
   • Verzameling van de belangrijkste gegevens van de patiënt (leeftijd, geslacht, leeftijd bij diagnose, klinische chemische testresultaten zoals gerapporteerd in het dossier van de patiënt en eventuele combinatietherapieën, met hun doses en duur) binnen het individuele casusrapportageformulier (CRF).
   • Er wordt bloed afgenomen (ongeveer 4 ml) uit een perifere ader van de onderarm. Het tijdstip waarop bloed zal worden afgenomen, wordt geregistreerd in het CRF van de patiënt, samen met de tijd die is verstreken sinds de laatste toediening van imatinib of nilotinib. Zie paragraaf 2.1 voor het hanteren van monsters. "Afhandeling van bloedmonsters".
   • De bijgewerkte lijst van geregistreerde patiënten en formulieren voor individuele gevallen worden verzonden naar de afdeling Hematologie, Afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde, Universiteit van Pisa

   1.4 Vervolgbezoeken

   Volgens de klinische routine in elk deelnemend centrum moeten de volgende activiteiten worden uitgevoerd tijdens elk vervolgbezoek:

   • Verzameling van patiëntgegevens: resultaten van klinische chemietesten, resultaten van cytogenetische analyse en moleculaire biologie (BCR/Abl-transcriptniveaus), eventuele gelijktijdige therapieën, eventuele bijwerkingen.

   • Er wordt een bloedmonster (ongeveer 4 ml) afgenomen uit een perifere ader van de onderarm. Het tijdstip waarop bloed zal worden afgenomen, wordt geregistreerd in het CRF van de patiënt, samen met de tijd die is verstreken vanaf de inname van de laatste dosis imatinib of nilotinib. Zie paragraaf 2.1 voor het hanteren van monsters. "Afhandeling van bloedmonsters".

     2. Laboratoriumanalyses

   Laboratoriumanalyses zullen worden uitgevoerd bij de Afdeling Farmacologie, Afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde, Universiteit van Pisa (meting van plasmaconcentraties van geneesmiddelen, farmacogenetische analyses) en bij de Afdeling Farmacologie, Universiteit van Bologna (farmacogenetische analyses).

   2.1. Behandeling van bloedmonsters

   Elke buis die volbloed, plasma of DNA van de patiënt bevat (zie hieronder) en die wordt gebruikt voor de uitvoering van therapeutische monitoring of farmacogenetische analyses, wordt geïdentificeerd aan de hand van a) de code van de patiënt en b) de uitvoeringsdatum van de bloedafname.

   Alle bloedmonsters worden verzameld in lithium-heparine Vacutainer®-buisjes, daarna worden ze bewaard bij 4 °C tot centrifugeren. Het monster wordt gecentrifugeerd en het resulterende plasma (1,5 ml) wordt verzameld en in een buis bewaard voor therapeutische geneesmiddelmonitoring. Alleen tijdens het inschrijvingsbezoek wordt een hoeveelheid volbloed (0,5 ml) verzameld in een steriel eppendorf voor moleculaire analyses. Beide monsters worden maximaal 2 weken bij -20 °C bewaard, daarna worden ze naar de afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde van de Universiteit van Pisa gestuurd.

   Zie paragraaf 2.7 voor monsteropslag. "Biologische monsteropslag".

   2.2 Meting van de plasmaconcentratie van geneesmiddelen

   De meting van plasmaconcentraties van imatinib en zijn actieve metaboliet, en nilotinib zal worden uitgevoerd door middel van een krachtige vloeistofchromatografie (HPLC)-methode met behulp van in de handel verkrijgbare kits (Chromsystems GmbH, München, Duitsland) op instrumenten van Waters Breeze en Alliance (Waters, VS). ).

   In het kort, vastefase-extractiekolommen worden gebalanceerd met equilibratiebuffers 1 en 2, waarna de interne standaard en plasma (0,5 ml) worden toegevoegd. De kolom wordt gecentrifugeerd en vervolgens gewassen met wasbuffer en water voor HPLC. Het eluaat wordt verzameld door middel van centrifugatie, verdund met water voor HPLC en geïnjecteerd (0,025 ml) in het HPLC-systeem voor de uitvoering van de analyse. Het piekgebied van de analyten van belang (imatinib en zijn actieve metaboliet, nilotinib en interne standaard) zal worden geregistreerd en de daadwerkelijke concentratie van het geneesmiddel in het plasma zal worden verkregen door vergelijking met standaard kalibratiecurven voor elke analysedag.

   De HPLC-analyses zullen wekelijks worden uitgevoerd. De rapporten van de analyse worden naar de afdelingen/eenheden hematologie gestuurd en geregistreerd in zowel het medisch dossier van de patiënt als in de onderzoeks-CRF's.

   2.3. Farmacokinetische analyses

   Plasmaconcentraties van imatinib/actieve metaboliet en nilotinib zullen worden geanalyseerd door middel van een populatie-farmacokinetische analyse volgens een niet-lineaire mixed-effects modelleringsbenadering, met behulp van de NONMEM-software, versie 7.2. De Xpose- en PsN-pakketten zullen worden gebruikt om de database te controleren, voor modeldiagnose en covariate testen. Voormalige modellen voor imatinib/metaboliet en nilotinib zullen modellen met 1 en 2 compartimenten zijn met eerste-orde eliminatie en geparametriseerd in termen van schijnbare geneesmiddelklaring (CL/F), distributievolume (V/F) en absorptieconstante (ka). , terwijl de restfout wordt gemodelleerd als additieve, proportionele of gemengde (additieve en proportionele) fout. De beschikbaarheid van records, goodness-of-fit plots en de precisie van parameterschattingen, samen met een gegeneraliseerde additieve modelleringsprocedure (GAM) geïmplementeerd in het Xpose-pakket, zullen worden gebruikt voor modelontwikkeling en om correlaties tussen de covariaten te onderzoeken. Met name leeftijd, gewicht, body mass index, lever- (ALAT, ASAT) en nierfunctie (plasmaconcentratie creatinine), albumine- en α1-zuur-glycoproteïneplasmaconcentraties en resultaten van farmacogenetische analyses zullen als mogelijke covariabelen worden beschouwd. Er zal een stapsgewijze covariabele modelbouw worden uitgevoerd met voorwaartse inclusie en achterwaartse uitsluiting. In het bijzonder zal een afname van de objectieve functiewaarde (OFV) van meer dan 3,84 punten (d.w.z. p<0,05) en 6,63 punten (d.w.z. p<0,01) de criteria zijn die worden gebruikt in respectievelijk de voorwaartse opname- en achterwaartse uitsluitingsstappen. De goedheid van het uiteindelijke model zal worden gecontroleerd door bootstrap-analyse met behulp van de PsN- en Xpose-pakketten en het berekenen van η-krimp. Het gebied onder de plasmaconcentratie-tijdcurve van tijd nul tot oneindig (AUC) en terminale eliminatiehalfwaardetijd (t1/2) zal als volgt worden berekend uit de individuele empirische Bayes-schattingen (EBE) van het uiteindelijke farmacokinetische populatiemodel:

   AUC=(Totale dagelijkse dosis)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel waarbij kel de imatinib-eliminatieconstante is.

   2.4. Farmacogenetische analyses

   Het aliquot van ingevroren volbloed zal worden gebruikt voor de extractie van genomisch DNA met een geschikte kit (Qiagen, Milaan, Italië) volgens de instructies van de fabrikant en het nucleïnezuur zal worden bewaard bij -80 ° C tot het moment van analyse in steriele buislagers de identificatiecode van de patiënt.

   Single nucleotide polymorphisms (SNPs) van de volgende genen zullen getest worden: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP's zullen worden geëvalueerd door specifieke kits van Applied Biosystems (Life Sciences, Milaan, Italië) op een ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences). Elke analyse wordt in drievoud uitgevoerd. Genotypes worden automatisch geïdentificeerd via de software SDS (Life Sciences). Frequentie van allelen en genotypen volgens de wet van Hardy-Weinberg, haplotype en linkage disequilibrium-analyse zullen worden uitgevoerd met behulp van het Arlequin-softwarepakket.

   2.5. Effectiviteit en verdraagbaarheid van de behandeling

   De respons op de therapie met imatinib zal worden beoordeeld in overeenstemming met recent gepubliceerde en goedgekeurde criteria. In het bijzonder zullen gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling om de 2 weken resultaten van chemische, biochemische en moleculaire analyses worden uitgevoerd, daarna cytogenetische (metafase chromosomale banding-assay) en moleculaire analyses (kwantificering van BCR-ABL-transcriptieniveaus in plasma door real-time -PCR) werden respectievelijk elke 6 en 3 maanden uitgevoerd totdat een volledige respons werd bereikt. De tijd tot volledige cytogenetische respons (CCyR) en tot major moleculaire respons (MMR) zal worden gedefinieerd als de tijdsduur die is verstreken vanaf de diagnose en het bereiken van de respons voor elke patiënt.

   Bovendien zullen aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen (d.w.z. misselijkheid en braken, periorbitaal oedeem, krampen en myalgie, neutropenie, huid- en levertoxiciteit) worden geïdentificeerd en gescoord volgens het Common Toxicity Criteria-NCI-beoordelingssysteem (versie 3).

   2.6. statistische analyse

   De resultaten worden in geaggregeerde vorm geanalyseerd. De spreidingsparameter (standaarddeviatie, bereik), centrale indexen (gemiddelde, mediaan) en distributie (d.w.z. Kolmogorov-Smirnov-test) worden berekend. De meest geschikte statistische tests (ANOVA, Fisher-test, enz.) zullen worden toegepast om eventuele verschillen tussen groepen te onderzoeken, en het significantieniveau zal worden vastgesteld op p = 0,05. De identificatie van afkapwaarden voor parameters die de werkzaamheid / verdraagbaarheid voorspellen (plasmaconcentraties, polymorfismen) zal worden nagestreefd door middel van ad-hocanalyses (analyse van de werkingskenmerken van de ontvanger, evaluatie van positieve en negatieve voorspellende waarden).

   2.7. Opslag van biologische monsters

   Alle biologische monsters [volbloed (0,5 ml), plasma (1,5 ml) en genomisch DNA] worden opgeslagen bij de afdeling Farmacologie, Afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde, Universiteit van Pisa. Aliquots van DNA-monsters voor farmacogenetische analyses zullen worden opgeslagen bij de afdeling Farmacologie van de Universiteit van Bologna.

   Elk monster wordt geïdentificeerd door de individuele alfanumerieke code die aan elke patiënt is toegewezen. Volgens het protocol kunnen patiënten de vernietiging van hun eigen biologische monsters eisen.

   2.8. Auteurschap

   De criteria die door de ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) zijn vastgesteld, zullen worden overgenomen voor de definitie van het auteurschap.