TyrosIne-Kinase-Inhibitoren bei chronischer myeloischer Leukämie: Wirksamkeit und Verträglichkeit. Die TIKlet-Studie (TIKlet)

1. Patienten

1.1. Patienten

CML-Patienten werden gemäß den folgenden Einschlusskriterien eingeschlossen: a) Patienten beiderlei Geschlechts, b) Alter zwischen 18 und 80 Jahren, c) mit Imatinib oder Nilotinib behandelt, d) in die Nachsorge in die Divisionen/Einheiten aufgenommen Am Projekt beteiligte Hämatologen, die e) in der Lage sind, der Teilnahme an der Studie nach Aufklärung zuzustimmen, f) mit nachgewiesener Einhaltung der geplanten Behandlung.

Patienten werden von der Teilnahme an der Studie ausgeschlossen, wenn: a) sie <18 oder >80 Jahre alt sind oder b) sie nicht in der Lage sind, ihre Einverständniserklärung abzugeben. Die Unfähigkeit, an den Nachsorgeuntersuchungen teilzunehmen, gilt nicht als Ausschlusskriterium aus der Studie. In diesem Fall werden die gesammelten Daten in pharmakokinetischen und statistischen Analysen auf der Grundlage eines Intention-to-treat-Kriteriums verwendet.

Folgende Bedingungen sind zu beachten:

1. die gleichzeitige Verabreichung anderer Arzneimittel ist zulässig, sofern der Wirkstoff, die Dosis und der Verabreichungszeitraum bekannt sind;
2. Rauchen und Kräuterprodukte sind erlaubt, sollten aber auf dem Fallberichtsformular des Patienten angegeben werden;
3. Veränderungen der Leber- und Nierenfunktion, ein Body-Mass-Index über 28 oder andere Veränderungen in physikalisch-chemischen Untersuchungen stellen keine Ausschlusskriterien dar.

1.2. Stichprobengröße

Für die Zwecke dieser Studie wurde geschätzt, dass mindestens 206 Probanden pro Medikament (insgesamt 412 Patienten) rekrutiert werden müssen, wobei Folgendes zu berücksichtigen ist:

1. die Nebenallelhäufigkeit des am häufigsten untersuchten Polymorphismus, der in diesem Forschungsprotokoll bewertet wurde (d. h. 0,3, T-Allel des ABCB1 c.3435C>T-Polymorphismus);
2. die 1:1-Verhältnis-Allel-C-Träger und Patienten, die homozygot für das T-Allel des ABCB1-c.3435C>T-Polymorphismus sind;
3. Kovariate Wirkungen auf die Arzneimittelpharmakokinetik werden als signifikant angesehen, wenn die mittlere Differenz der pharmakokinetischen Parameter mindestens 20 % beträgt;
4. die Aussagekraft der Studie wird 80 % betragen;

5. der Alpha-Fehler wird auf 0,05 gesetzt.

   1.3. Einschreibung

   Die Patientenrekrutierung in den verschiedenen teilnehmenden Zentren wird kompetitiv sein, bis zu 206 Personen pro Medikament.

   Beim ersten Besuch wird die TIKlet-Studie Patienten vorgestellt, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen. Folgende Aktivitäten werden stattfinden:

   • Patienten werden über die Merkmale, Ziele und Verfahren der Studie informiert.
   • Die Zustimmung zur Studienteilnahme wird durch Unterzeichnung der Einwilligungserklärung bestätigt.
   • Persönliche alphanumerische Codezuweisung zur Identifizierung und Privatsphäre des Patienten.
   • Aktualisierung der Immatrikulationsliste.
   • Erfassung der Hauptdaten des Patienten (Alter, Geschlecht, Alter bei Diagnose, klinisch-chemische Testergebnisse wie in der Patientenakte angegeben und etwaige Kombinationstherapien mit deren Dosierung und Dauer) im Einzelfallberichtsformular (CRF).
   • Eine Blutentnahme (ca. 4 ml) wird aus einer peripheren Vene des Unterarms durchgeführt. Der Zeitpunkt der Blutentnahme wird zusammen mit der seit der letzten Gabe von Imatinib oder Nilotinib verstrichenen Zeit im CRF des Patienten registriert. Zur Probenhandhabung siehe Abschnitt 2.1. "Handhabung von Blutproben".
   • Die aktualisierte Liste der eingeschriebenen Patienten und Einzelfallberichtsformulare werden an die Abteilung für Hämatologie, Abteilung für klinische und experimentelle Medizin, Universität Pisa gesendet

   1.4 Folgebesuche

   Gemäß der klinischen Routine in jedem teilnehmenden Zentrum sollten die folgenden Aktivitäten bei jedem Nachsorgebesuch durchgeführt werden:

   • Sammlung von Patientendaten: klinisch-chemische Testergebnisse, zytogenetische Analyse und molekularbiologische Ergebnisse (BCR/Abl-Transkriptspiegel), jede Begleittherapie, jede unerwünschte Arzneimittelwirkung.

   • Eine Blutprobe (ca. 4 ml) wird aus einer peripheren Vene des Unterarms entnommen. Der Zeitpunkt der Blutentnahme wird im CRF des Patienten zusammen mit der seit der Einnahme der letzten Imatinib- oder Nilotinib-Dosis verstrichenen Zeit registriert. Zur Probenhandhabung siehe Abschnitt 2.1. "Handhabung von Blutproben".

     2. Laboranalysen

   Laboranalysen werden an der Abteilung für Pharmakologie, Abteilung für klinische und experimentelle Medizin, Universität Pisa (Messung der Arzneimittelplasmakonzentrationen, pharmakogenetische Analysen) und an der Abteilung für Pharmakologie, Universität Bologna (pharmakogenetische Analysen) durchgeführt.

   2.1. Umgang mit Blutproben

   Jedes Röhrchen, das Vollblut, Plasma oder DNA des Patienten (siehe unten) enthält und zur Durchführung von therapeutischen Überwachungen oder pharmakogenetischen Analysen verwendet wird, wird durch a) den Patientencode und b) das Datum der Durchführung der Blutentnahme gekennzeichnet.

   Alle Blutproben werden in Lithium-Heparin-Vacutainer®-Röhrchen gesammelt und bis zur Zentrifugation bei 4 °C gelagert. Die Probe wird zentrifugiert und das resultierende Plasma (1,5 ml) wird gesammelt und in einem Röhrchen zur therapeutischen Arzneimittelüberwachung aufbewahrt. Nur während des Registrierungsbesuchs wird ein Aliquot Vollblut (0,5 ml) in einem sterilen Eppendorf für molekulare Analysen entnommen. Beide Proben werden maximal 2 Wochen bei -20 °C gelagert und dann an die Abteilung für klinische und experimentelle Medizin der Universität Pisa geschickt.

   Zur Probenlagerung siehe Abschnitt 2.7. "Biologische Probenlagerung".

   2.2 Messung der Plasmakonzentration von Arzneimitteln

   Die Messung der Plasmakonzentrationen von Imatinib und seinem aktiven Metaboliten sowie von Nilotinib wird durch ein Hochleistungs-Flüssigkeitschromatographie-Verfahren (HPLC) unter Verwendung kommerziell erhältlicher Kits (Chromsystems GmbH, München, Deutschland) auf Instrumenten von Waters Breeze und Alliance (Waters, USA) durchgeführt ).

   Kurz gesagt, Festphasenextraktionssäulen werden mit Äquilibrierungspuffern 1 und 2 ausgeglichen, dann werden der interne Standard und Plasma (0,5 ml) hinzugefügt. Die Säule wird zentrifugiert und anschließend mit Waschpuffer und Wasser für die HPLC gewaschen. Das Eluat wird durch Zentrifugation gesammelt, für die HPLC mit Wasser verdünnt und zur Durchführung der Analyse in das HPLC-System injiziert (0,025 ml). Die Peakfläche der interessierenden Analyten (Imatinib und sein aktiver Metabolit, Nilotinib und interner Standard) wird aufgezeichnet und die tatsächliche Konzentration des Arzneimittels im Plasma wird durch Vergleich mit Standardkalibrierungskurven für jeden Analysetag erhalten.

   Die HPLC-Analysen werden wöchentlich durchgeführt. Die Analyseberichte werden an die Abteilungen / Einheiten für Hämatologie gesendet und sowohl in der Krankenakte des Patienten als auch in den CRFs der Studie registriert.

   2.3. Pharmakokinetische Analysen

   Die Plasmakonzentrationen von Imatinib/aktivem Metaboliten und Nilotinib werden durch eine populationspharmakokinetische Analyse gemäß einem nichtlinearen Mixed-Effects-Modellierungsansatz unter Verwendung der NONMEM-Software, Version 7.2, analysiert. Die Xpose- und PsN-Pakete werden zur Überprüfung der Datenbank, zur Modelldiagnose und zum Testen von Kovariaten verwendet. Frühere Modelle für Imatinib/Metabolit und Nilotinib werden 1- und 2-Kompartiment-Modelle mit Elimination erster Ordnung sein und in Bezug auf die scheinbare Arzneimittelclearance (CL/F), das Verteilungsvolumen (V/F) und die Absorptionskonstante (ka) parametrisiert sein. , während der Restfehler als additiver, proportionaler oder gemischter (additiver und proportionaler) Fehler modelliert wird. Die Verfügbarkeit von Datensätzen, Diagrammen der Anpassungsgüte und der Genauigkeit von Parameterschätzungen wird zusammen mit einem im Xpose-Paket implementierten generalisierten additiven Modellierungsverfahren (GAM) für die Modellentwicklung und die Untersuchung von Korrelationen zwischen den Kovariaten übernommen. Als mögliche Kovariaten werden insbesondere Alter, Gewicht, Body-Mass-Index, Leber- (ALT, AST) und Nierenfunktion (Kreatinin-Plasmakonzentration), Albumin- und α1-Säure-Glykoprotein-Plasmakonzentrationen sowie Ergebnisse pharmakogenetischer Analysen berücksichtigt. Es wird eine schrittweise Kovariatenmodellbildung mit Vorwärtseinschluss und Rückwärtsausschluss durchgeführt. Insbesondere wird eine Abnahme des Zielfunktionswerts (OFV) von mehr als 3,84 Punkten (d. h. p < 0,05) und 6,63 Punkten (d. h. p < 0,01) das Kriterium sein, das in den Vorwärtseinschluss- bzw. Rückwärtsausschlussschritten verwendet wird. Die Güte des endgültigen Modells wird durch Bootstrap-Analyse unter Verwendung der PsN- und Xpose-Pakete und Berechnung der η-Schrumpfung überprüft. Die Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeit-Kurve vom Zeitpunkt null bis unendlich (AUC) und die terminale Eliminationshalbwertszeit (t1/2) werden anhand der individuellen empirischen Bayes-Schätzungen (EBE) aus dem finalen populationspharmakokinetischen Modell wie folgt berechnet:

   AUC = (Tagesgesamtdosis)/(CL/F) t1/2 = ln(2)/kel, wobei kel die Imatinib-Eliminationskonstante ist.

   2.4. Pharmakogenetische Analysen

   Das Aliquot des gefrorenen Vollblutes wird zur Extraktion genomischer DNA mit einem geeigneten Kit (Qiagen, Mailand, Italien) nach Herstellerangaben eingesetzt und die Nukleinsäure bis zum Zeitpunkt der Analyse in sterilen Röhrchen gelagert bei -80°C gelagert der Identifikationscode des Patienten.

   Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) der folgenden Gene werden getestet: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNPs werden mit spezifischen Kits von Applied Biosystems (Life Sciences, Mailand, Italien) auf einem ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences) evaluiert. Jede Analyse wird dreifach durchgeführt. Genotypen werden automatisch durch die Software SDS (Life Sciences) identifiziert. Die Häufigkeit von Allelen und Genotypen gemäß dem Hardy-Weinberg-Gesetz, Haplotyp- und Kopplungsungleichgewichtsanalysen werden unter Verwendung des Arlequin-Softwarepakets durchgeführt.

   2.5. Wirksamkeit und Verträglichkeit der Behandlung

   Das Ansprechen auf die Therapie mit Imatinib wird in Übereinstimmung mit kürzlich veröffentlichten und verabschiedeten Kriterien bewertet. Insbesondere werden in den ersten 3 Monaten der Behandlung alle 2 Wochen Ergebnisse aus chemischen, biochemischen und molekularen Analysen durchgeführt, dann zytogenetische (Metaphasen-Chromosomenbanden-Assay) und molekulare Analysen (Quantifizierung der BCR-ABL-Transkriptionsniveaus im Plasma in Echtzeit). -PCR) wurden alle 6 bzw. 3 Monate durchgeführt, bis ein vollständiges Ansprechen erreicht war. Die Zeit bis zum vollständigen zytogenetischen Ansprechen (CCyR) und bis zum großen molekularen Ansprechen (MMR) wird als die Zeitdauer definiert, die von der Diagnose bis zum Erreichen des Ansprechens für jeden Patienten vergangen ist.

   Darüber hinaus werden behandlungsbedingte Nebenwirkungen (d. h. Übelkeit und Erbrechen, periorbitale Ödeme, Krämpfe und Myalgie, Neutropenie, Haut- und Lebertoxizitäten) identifiziert und gemäß dem Common Toxicity Criteria-NCI-Einstufungssystem (Version 3) bewertet.

   2.6. statistische Analyse

   Die Ergebnisse werden in aggregierter Form ausgewertet. Streuungsparameter (Standardabweichung, Spannweite), zentrale Indizes (Mittelwert, Median) und Verteilung (z. B. Kolmogorov-Smirnov-Test) werden berechnet. Die am besten geeigneten statistischen Tests (ANOVA, Fisher-Test usw.) werden angewendet, um mögliche Unterschiede zwischen den Gruppen zu untersuchen, und das Signifikanzniveau wird auf p = 0,05 festgelegt. Die Identifizierung von Cut-off-Werten für Parameter, die die Wirksamkeit / Verträglichkeit vorhersagen (Plasmakonzentrationen, Polymorphismen), wird durch Ad-hoc-Analysen (Analyse der Empfängerbetriebseigenschaften, Bewertung positiver und negativer Vorhersagewerte) verfolgt.

   2.7. Lagerung biologischer Proben

   Alle biologischen Proben [Vollblut (0,5 ml), Plasma (1,5 ml) und genomische DNA] werden in der Abteilung für Pharmakologie, Abteilung für klinische und experimentelle Medizin, Universität Pisa aufbewahrt. Aliquots von DNA-Proben für pharmakogenetische Analysen werden am Institut für Pharmakologie der Universität Bologna aufbewahrt.

   Jede Probe wird durch den individuellen alphanumerischen Code identifiziert, der jedem Patienten zugeordnet ist. Laut Protokoll können Patienten die Vernichtung ihrer eigenen biologischen Proben verlangen.

   2.8. Urheberschaft

   Für die Definition der Autorenschaft werden die vom ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) deklarierten Kriterien übernommen.