Inhibitory kinazy tyrozynowej w przewlekłej białaczce szpikowej: skuteczność i tolerancja. Badanie TIKlet (TIKlet)

1. Pacjenci

1.1. Pacjenci

Pacjenci z CML będą włączani zgodnie z następującymi kryteriami włączenia: a) pacjenci obojga płci, b) wiek od 18 do 80 lat, c) leczeni imatynibem lub nilotynibem, d) objęci obserwacją w Oddziałach/Oddziałach Hematologia zaangażowana w projekt e) zdolna do wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu, f) posiadająca udowodnioną zgodność z planowanym leczeniem.

Pacjenci zostaną wykluczeni z udziału w badaniu, jeśli: a) wiek <18 lub >80 lat lub b) nie są w stanie wyrazić świadomej zgody. Niemożność uczestniczenia w wizytach kontrolnych nie będzie traktowana jako kryterium wykluczenia z badania. W takim przypadku zebrane dane zostaną wykorzystane w analizach farmakokinetycznych i statystycznych na podstawie kryterium zamiaru leczenia.

Należy zwrócić uwagę na następujące warunki:

1. jednoczesne podawanie innych leków będzie dozwolone pod warunkiem znajomości substancji czynnej, dawki i okresu podawania;
2. dozwolone będzie palenie tytoniu i produkty ziołowe, ale należy to zgłosić w karcie przypadku pacjenta;
3. zmiany w funkcjonowaniu wątroby i nerek, wskaźnik masy ciała wyższy niż 28 lub jakiekolwiek inne zmiany w badaniach fizykochemicznych nie stanowią kryteriów wykluczenia.

1.2. Wielkość próbki

Do celów tego badania oszacowano, że będzie musiał zatrudnić co najmniej 206 pacjentów na lek (łącznie 412 pacjentów), biorąc pod uwagę:

1. częstość mniejszych alleli najczęściej badanego polimorfizmu ocenianego w tym protokole badawczym (tj. 0,3, allel T polimorfizmu ABCB1 c.3435C>T);
2. nosiciele allelu C w stosunku 1:1 i pacjenci homozygotyczni pod względem allelu T polimorfizmu ABCB1 c.3435C>T;
3. wpływ współzmiennych na farmakokinetykę leku zostanie uznany za istotny, gdy średnia różnica parametrów farmakokinetycznych wyniesie co najmniej 20%;
4. moc badania wyniesie 80%;

5. błąd alfa zostanie ustawiony na 0,05.

   1.3. Zapisy

   Rejestracja pacjentów w różnych uczestniczących ośrodkach będzie konkurencyjna, do osiągnięcia liczby 206 osób na lek.

   Na pierwszej wizycie badanie TIKlet zostanie zaprezentowane pacjentom, którzy spełnią kryteria włączenia/wyłączenia. Odbędą się następujące działania:

   • pacjenci zostaną poinformowani o charakterystyce, celach i procedurach badania.
   • Zgoda na udział w badaniu zostanie potwierdzona poprzez podpisanie formularza świadomej zgody.
   • Przypisanie osobistego kodu alfanumerycznego w celu identyfikacji i prywatności pacjenta.
   • Aktualizacja listy zapisów.
   • Zbieranie głównych danych pacjenta (wiek, płeć, wiek w chwili rozpoznania, wyniki badań chemii klinicznej zgodnie z zapisami w dokumentacji pacjenta oraz wszelkie terapie skojarzone, wraz z ich dawkami i czasem trwania) w formularzu opisu przypadku indywidualnego (CRF).
   • Pobranie krwi (około 4 ml) zostanie wykonane z żyły obwodowej przedramienia. Czas pobrania krwi zostanie zarejestrowany w CRF pacjenta wraz z czasem, jaki upłynął od ostatniego podania imatynibu lub nilotynibu. Postępowanie z próbkami, patrz sekcja 2.1. „Postępowanie z próbkami krwi”.
   • Zaktualizowana lista zapisanych pacjentów i formularze opisów poszczególnych przypadków zostaną przesłane do Oddziału Hematologii Wydziału Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej Uniwersytetu w Pizie

   1.4 Wizyty kontrolne

   Zgodnie z rutyną kliniczną w każdym uczestniczącym ośrodku podczas każdej wizyty kontrolnej należy wykonać następujące czynności:

   • Gromadzenie danych pacjenta: wyniki badań chemii klinicznej, wyniki analizy cytogenetycznej i biologii molekularnej (stężenia transkryptów BCR/Abl), wszelkie stosowane jednocześnie leki, wszelkie działania niepożądane leków.

   • Próbka krwi (około 4 ml) zostanie pobrana z żyły obwodowej przedramienia. Czas pobrania krwi zostanie zarejestrowany w CRF pacjenta wraz z czasem, jaki upłynął od przyjęcia ostatniej dawki imatynibu lub nilotynibu. Postępowanie z próbkami, patrz sekcja 2.1. „Postępowanie z próbkami krwi”.

     2. Analizy laboratoryjne

   Analizy laboratoryjne będą prowadzone w Zakładzie Farmakologii Wydziału Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej Uniwersytetu w Pizie (pomiar stężeń leków w osoczu, analizy farmakogenetyczne) oraz w Zakładzie Farmakologii Uniwersytetu Bolońskiego (analizy farmakogenetyczne).

   2.1. Postępowanie z próbką krwi

   Każda probówka zawierająca krew pełną, osocze lub DNA pacjenta (patrz poniżej) i wykorzystywana do monitorowania terapeutycznego lub analiz farmakogenetycznych będzie identyfikowana za pomocą a) kodu pacjenta oraz b) daty wykonania pobrania krwi.

   Wszystkie próbki krwi zostaną pobrane do probówek Vacutainer® z heparyną litową, następnie będą przechowywane w temperaturze 4°C do czasu wirowania. Próbka zostanie odwirowana, a otrzymane osocze (1,5 ml) zostanie zebrane i przechowywane w probówce do terapeutycznego monitorowania leku. Tylko podczas wizyty rejestracyjnej zostanie pobrana podwielokrotność krwi pełnej (0,5 ml) do sterylnego eppendorfa do analiz molekularnych. Obie próbki będą przechowywane w temperaturze -20°C przez maksymalnie 2 tygodnie, a następnie zostaną wysłane do Wydziału Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej Uniwersytetu w Pizie.

   Informacje dotyczące przechowywania próbek znajdują się w punkcie 2.7. „Przechowywanie próbek biologicznych”.

   2.2 Pomiar stężenia leków w osoczu

   Pomiar stężenia imatynibu i jego aktywnego metabolitu oraz nilotynibu w osoczu zostanie przeprowadzony metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) przy użyciu dostępnych na rynku zestawów (Chromsystems GmbH, Monachium, Niemcy) na aparatach Waters Breeze i Alliance (Waters, USA ).

   Pokrótce, kolumny do ekstrakcji w fazie stałej zostaną zrównoważone buforami równoważącymi 1 i 2, następnie zostanie dodany wzorzec wewnętrzny i osocze (0,5 ml). Kolumnę odwiruje się, a następnie przemyje buforem płuczącym i wodą do HPLC. Eluat zostanie zebrany przez odwirowanie, rozcieńczony wodą do HPLC i wstrzyknięty (0,025 ml) do systemu HPLC w celu wykonania analizy. Powierzchnia pików interesujących analitów (imatynib i jego aktywny metabolit, nilotynib i wzorzec wewnętrzny) zostanie zarejestrowana, a rzeczywiste stężenie leku w osoczu zostanie uzyskane przez porównanie ze standardowymi krzywymi kalibracyjnymi dla każdego dnia analizy.

   Analizy HPLC będą przeprowadzane co tydzień. Raporty z analizy zostaną przesłane do oddziałów/oddziałów hematologii i zarejestrowane zarówno w dokumentacji medycznej pacjenta, jak iw badaniach CRF.

   2.3. Analizy farmakokinetyczne

   Stężenia imatynibu/aktywnego metabolitu i nilotynibu w osoczu będą analizowane poprzez analizę farmakokinetyki populacyjnej zgodnie z podejściem modelowania nieliniowych efektów mieszanych, przy użyciu oprogramowania NONMEM, wersja 7.2. Pakiety Xpose i PsN będą używane do sprawdzania bazy danych, diagnostyki modelu i testowania współzmiennych. Poprzednie modele imatynibu/metabolitu i nilotynibu będą modelami 1- i 2-kompartmentowymi z eliminacją pierwszego rzędu i sparametryzowanymi pod względem pozornego klirensu leku (CL/F), objętości dystrybucji (V/F) i stałej wchłaniania (ka) , podczas gdy błąd resztowy będzie modelowany jako błąd addytywny, proporcjonalny lub mieszany (addytywny i proporcjonalny). Dostępność zapisów, wykresy dobroci dopasowania i precyzja oszacowań parametrów, wraz z uogólnioną procedurą modelowania addytywnego (GAM) zaimplementowaną w pakiecie Xpose, zostaną wykorzystane do opracowania modelu i zbadania korelacji między współzmiennymi. W szczególności wiek, masa ciała, wskaźnik masy ciała, czynność wątroby (AlAT, AspAT) i czynność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu), stężenia albuminy i kwaśnej glikoproteiny α1 w osoczu oraz wyniki analiz farmakogenetycznych będą brane pod uwagę jako możliwe współzmienne. Krokowe budowanie modelu współzmiennych zostanie przeprowadzone z włączeniem do przodu i wykluczeniem wstecznym. W szczególności spadek wartości funkcji celu (OFV) większy niż 3,84 punktu (tj. p<0,05) i 6,63 punktu (tj. p<0,01) będzie kryterium stosowanym odpowiednio w krokach włączenia do przodu i wykluczenia wstecz. Dobroć ostatecznego modelu zostanie sprawdzona za pomocą analizy ładowania początkowego przy użyciu pakietów PsN i Xpose oraz obliczenia skurczu η. Pole pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu od zera do nieskończoności (AUC) oraz okres półtrwania w końcowej fazie eliminacji (t1/2) zostaną obliczone na podstawie indywidualnych empirycznych oszacowań Bayesa (EBE) z końcowego modelu farmakokinetycznego populacji w następujący sposób:

   AUC=(całkowita dawka dobowa)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel gdzie kel oznacza stałą eliminacji imatynibu.

   2.4. Analizy farmakogenetyczne

   Porcja zamrożonej pełnej krwi zostanie wykorzystana do ekstrakcji genomowego DNA za pomocą odpowiedniego zestawu (Qiagen, Mediolan, Włochy) zgodnie z instrukcjami producenta, a kwas nukleinowy będzie przechowywany w temperaturze -80 °C do czasu analizy w sterylnych probówkach z kod identyfikacyjny pacjenta.

   Zbadane zostaną polimorfizmy pojedynczych nukleotydów (SNP) następujących genów: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP będą oceniane za pomocą specjalnych zestawów firmy Applied Biosystems (Life Sciences, Mediolan, Włochy) w systemie wykrywania sekwencji ABI Prism 7900HT (Life Sciences). Każda analiza zostanie przeprowadzona w trzech powtórzeniach. Genotypy zostaną automatycznie zidentyfikowane za pomocą oprogramowania SDS (Life Sciences). Analiza częstości alleli i genotypów zgodnie z prawem Hardy'ego-Weinberga, analiza haplotypów i nierównowagi sprzężeń zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania Arlequin.

   2.5. Skuteczność i tolerancja leczenia

   Odpowiedź na terapię imatynibem będzie oceniana zgodnie z niedawno opublikowanymi i przyjętymi kryteriami. W szczególności wyniki analiz chemicznych, biochemicznych i molekularnych będą wykonywane co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące leczenia, następnie cytogenetyczne (metafazowy test pasmowania chromosomów) i molekularne (kwantyfikacja poziomów transkrypcji BCR-ABL w osoczu w czasie rzeczywistym) -PCR) wykonywano odpowiednio co 6 i 3 miesiące, aż do uzyskania całkowitej odpowiedzi. Czas do całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej (CCyR) i do głównej odpowiedzi molekularnej (MMR) zostanie zdefiniowany jako długość czasu, jaki upłynął od diagnozy do uzyskania odpowiedzi dla każdego pacjenta.

   Ponadto działania niepożądane związane z leczeniem (tj. nudności i wymioty, obrzęk okołooczodołowy, skurcze i bóle mięśni, neutropenia, toksyczne działanie na skórę i wątrobę) zostaną zidentyfikowane i ocenione zgodnie z systemem klasyfikacji Common Toxicity Criteria-NCI (wersja 3).

   2.6. Analiza statystyczna

   Wyniki zostaną przeanalizowane w formie zbiorczej. Zostaną obliczone parametry dyspersji (odchylenie standardowe, rozpiętość), wskaźniki centralne (średnia, mediana) oraz rozkład (tj. test Kołmogorowa-Smirnowa). Najbardziej odpowiednie testy statystyczne (ANOVA, test Fishera itp.) zostaną zastosowane w celu zbadania wszelkich możliwych różnic między grupami, a poziom istotności zostanie ustalony na poziomie p = 0,05. Identyfikacja wartości odcięcia dla parametrów predykcyjnych skuteczności/tolerancji (stężenia w osoczu, polimorfizmy) będzie prowadzona poprzez analizy ad hoc (analiza charakterystyki działania odbiornika, ocena dodatnich i ujemnych wartości predykcyjnych).

   2.7. Przechowywanie próbek biologicznych

   Wszystkie próbki biologiczne [pełna krew (0,5 ml), osocze (1,5 ml) i genomowy DNA] będą przechowywane w Wydziale Farmakologii Wydziału Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej Uniwersytetu w Pizie. Porcje próbek DNA do analiz farmakogenetycznych będą przechowywane na Wydziale Farmakologii Uniwersytetu Bolońskiego.

   Każda próbka będzie identyfikowana indywidualnym kodem alfanumerycznym przypisanym każdemu pacjentowi. Zgodnie z protokołem pacjenci mogą żądać zniszczenia własnych próbek biologicznych.

   2.8. Autorstwo

   Kryteria zadeklarowane przez ICMJE (Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism Medycznych) zostaną przyjęte przy określaniu autorstwa.