Tirozin kináz gátlók krónikus mieloid leukémiában: Hatékonyság és tolerálhatóság. A TIKlet-tanulmány (TIKlet)

1. Betegek

1.1. Betegek

A CML-betegek a következő felvételi kritériumok szerint kerülnek felvételre: a) mindkét nemhez tartozó betegek, b) 18 és 80 év közötti életkor, c) imatinib- vagy nilotinib-kezelésben részesültek, d) a nyomon követésben szerepelnek az osztályok/egységek. A projektben részt vevő hematológiai szakorvos e) képes a vizsgálatban való részvételhez tájékozott hozzájárulást adni, f) a tervezett kezelésnek való igazolt betartása mellett.

A betegek kizárásra kerülnek a vizsgálatból, ha: a) 18 év alatti vagy 80 év feletti koruk, vagy b) nem tudnak tájékozott beleegyezést adni. Az utóellenőrző látogatásokon való részvétel képtelensége nem minősül kizárási kritériumnak a vizsgálatból. Ebben az esetben az összegyűjtött adatokat a kezelési szándék kritériuma alapján farmakokinetikai és statisztikai elemzésekhez használják fel.

Figyelembe kell venni a következő feltételeket:

1. más gyógyszerek egyidejű alkalmazása is megengedett, feltéve, hogy ismert a hatóanyag, az adag és a beadás időtartama;
2. a dohányzás és a gyógynövényekből készült termékek megengedettek, de ezeket be kell jelenteni a beteg esetjelentési űrlapján;
3. a máj- és vesefunkciók megváltozása, a 28-nál magasabb testtömeg-index, vagy a fizikokémiai vizsgálatok bármely más változása nem jelent kizárási kritériumot.

1.2. Minta nagysága

E tanulmány céljaira a becslések szerint gyógyszerenként legalább 206 alanyt (összesen 412 beteget) kell toboroznia, figyelembe véve a következőket:

1. az ebben a kutatási protokollban értékelt legtöbbet vizsgált polimorfizmus minor allélgyakorisága (azaz 0,3, az ABCB1 c.3435C>T polimorfizmus T allélja);
2. az 1:1 arányú C allél hordozói és az ABCB1 c.3435C>T polimorfizmus T alléljára homozigóta betegek;
3. a gyógyszer farmakokinetikájára gyakorolt ​​kovariáns hatások akkor tekinthetők szignifikánsnak, ha a farmakokinetikai paraméterek átlagos eltérése legalább 20%;
4. a tanulmány teljesítménye 80% lesz;

5. az alfa hiba 0,05 lesz.

   1.3. Beiratkozás

   A különböző résztvevő központokban a betegek felvétele versenyképes lesz, gyógyszerenként 206 fő eléréséig.

   Az első látogatás alkalmával a TIKlet vizsgálatot bemutatják azoknak a betegeknek, akik megfelelnek a felvételi/kizárási kritériumoknak. A következő tevékenységekre kerül sor:

   • A betegek tájékoztatást kapnak a vizsgálat jellemzőiről, céljairól és eljárásairól.
   • A tanulmányban való részvételhez való hozzájárulást a beleegyező nyilatkozat aláírásával erősítjük meg.
   • Személyes alfanumerikus kód hozzárendelése a páciens azonosításához és magánéletéhez.
   • Jelentkezési lista frissítése.
   • A beteg főbb adatainak összegyűjtése (életkor, nem, életkor a diagnózis felállításakor, a klinikai kémiai vizsgálati eredmények a betegnaplóban közölt adatok szerint, valamint az esetleges kombinált terápia, azok dózisaival és időtartamával) az egyedi esetbejelentő űrlapon (CRF).
   • Az alkar perifériás vénájából vérvételt (körülbelül 4 ml) végeznek. A vérvétel időpontját a páciens CRF-jében regisztrálják, az imatinib vagy nilotinib utolsó beadása óta eltelt idővel együtt. A minták kezeléséhez lásd a 2.1. szakaszt. "Vérmintakezelés".
   • A beiratkozott betegek frissített listáját és az egyedi esetjelentési űrlapokat elküldik a Pisai Egyetem Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszékének Hematológiai Osztályához.

   1.4 Nyomon követési látogatások

   Az egyes részt vevő központok klinikai rutinjának megfelelően a következő tevékenységeket kell elvégezni minden egyes utóellenőrző látogatás során:

   • A páciens adatainak gyűjtése: klinikai kémiai vizsgálati eredmények, citogenetikai analízis és molekuláris biológiai eredmények (BCR/Abl transzkriptumszintek), bármilyen egyidejű terápia, bármilyen gyógyszermellékhatás.

   • Vérmintát (körülbelül 4 ml) vesznek az alkar perifériás vénájából. A vér levételének időpontja a páciens CRF-jében lesz regisztrálva, az utolsó imatinib vagy nilotinib adag bevétele óta eltelt idővel együtt. A minták kezeléséhez lásd a 2.1. szakaszt. "Vérmintakezelés".

     2. Laboratóriumi elemzések

   A laboratóriumi elemzéseket a Pisai Egyetem Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszékének Farmakológiai osztályán (gyógyszerplazmakoncentráció mérése, farmakogenetikai elemzések) és a Bolognai Egyetem Farmakológiai Tanszékén (farmakogenetikai elemzések) végzik.

   2.1. Vérminta kezelés

   A páciens teljes vérét, plazmáját vagy DNS-ét (lásd alább) tartalmazó, terápiás monitorozáshoz vagy farmakogenetikai elemzésekhez használt csövet a) a beteg kódja és b) a vérvétel végrehajtásának dátuma azonosítja.

   Minden vérmintát lítium-heparin Vacutainer® csövekbe gyűjtenek, majd 4 °C-on tárolják a centrifugálásig. A mintát centrifugálják, és a kapott plazmát (1,5 ml) összegyűjtik, és egy csőben tárolják a terápiás gyógyszerellenőrzés céljából. Csak a beiratkozási vizit során gyűjtenek egy alikvot teljes vért (0,5 ml) egy steril eppendorfban molekuláris elemzés céljából. Mindkét mintát -20 °C-on legfeljebb 2 hétig tárolják, majd elküldik a Pisai Egyetem Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszékére.

   A minták tárolására vonatkozóan lásd a 2.7 pontot. "Biológiai mintatárolás".

   2.2 Gyógyszerek plazmakoncentrációjának mérése

   Az imatinib és aktív metabolitja, valamint a nilotinib plazmakoncentrációinak mérése nagy teljesítményű folyadékkromatográfiás (HPLC) módszerrel történik, kereskedelmi forgalomban kapható készletek (Chromsystems GmbH, München, Németország) felhasználásával Waters Breeze és Alliance eszközökön (Waters, USA). ).

   Röviden, a szilárd fázisú extrakciós oszlopokat kiegyensúlyozzuk az 1. és 2. egyensúlyi pufferrel, majd hozzáadjuk a belső standardot és a plazmát (0,5 ml). Az oszlopot centrifugáljuk, majd mosópufferrel és vízzel mossuk a HPLC-hez. Az eluátumot centrifugálással összegyűjtjük, vízzel hígítjuk a HPLC-hez, és befecskendezzük (0,025 ml) a HPLC rendszerbe az analízis végrehajtásához. A kérdéses analitok (imatinib és aktív metabolitja, nilotinib és belső standard) csúcsterületét rögzítik, és a gyógyszer tényleges plazmakoncentrációját a standard kalibrációs görbékkel összehasonlítva kapják meg minden egyes elemzési napon.

   A HPLC elemzéseket hetente kell elvégezni. Az elemzési jelentéseket elküldik a hematológiai osztályoknak/egységeknek, és bejegyzik mind a beteg kórlapjába, mind a vizsgálati CRF-be.

   2.3. Farmakokinetikai elemzések

   Az imatinib/aktív metabolit és a nilotinib plazmakoncentrációit populációs farmakokinetikai analízissel kell elemezni, nemlineáris vegyes hatású modellezési megközelítés szerint, a NONMEM szoftver 7.2-es verziójával. Az Xpose és a PsN csomagokat az adatbázis ellenőrzésére, a modelldiagnosztikára és a kovariációs tesztelésre fogják használni. Az imatinib/metabolit és a nilotinib korábbi modelljei 1- és 2-kompartmentes modellek voltak, elsőrendű eliminációval, és paraméterezve a látszólagos gyógyszer-clearance (CL/F), a megoszlási térfogat (V/F) és a felszívódási állandó (ka) szerint. , míg a maradék hiba additív, arányos vagy vegyes (additív és arányos) hibaként lesz modellezve. A rekordok elérhetősége, az illeszkedési diagramok és a paraméterbecslések pontossága, valamint az Xpose csomagban megvalósított általános additív modellezési eljárás (GAM) átvételre kerül a modellfejlesztéshez és a kovariánsok közötti összefüggések feltárásához. Különösen az életkor, a testtömeg, a testtömeg-index, a máj (ALT, AST) és a vesefunkció (kreatinin plazmakoncentráció), az albumin és az α1-savas glikoprotein plazmakoncentrációja, valamint a farmakogenetikai elemzések eredményeit kell figyelembe venni lehetséges kovariánsként. Lépésenkénti kovariáns modellépítést hajtunk végre előre és hátrafelé történő kizárással. Különösen a célfüggvény értékének (OFV) 3,84 pontnál (azaz p<0,05) és 6,63 pontnál (azaz p<0,01) nagyobb csökkenése lesz a kritérium az előre beillesztés, illetve a visszafelé történő kizárás lépéseinél. A végső modell jóságát bootstrap analízissel ellenőrizzük a PsN és Xpose csomagok felhasználásával és az η-zsugorodás kiszámításával. A nulla időponttól a végtelenig tartó plazmakoncentráció-idő görbe alatti területet (AUC) és a terminális eliminációs felezési időt (t1/2) a végső populációs farmakokinetikai modell egyedi empirikus Bayes-becsléseiből (EBE) számítják ki az alábbiak szerint:

   AUC=(Teljes napi dózis)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel ahol kel az imatinib eliminációs állandó.

   2.4. Farmakogenetikai elemzések

   A fagyasztott teljes vér alikvot részét a genomiális DNS extrakciójára használjuk fel egy megfelelő kittel (Qiagen, Milánó, Olaszország) a gyártó utasításait követve, és a nukleinsavat -80 °C-on tárolják az analízis időpontjáig steril csőtartóban. a beteg azonosító kódja.

   A következő gének egynukleotidos polimorfizmusait (SNP-ket) vizsgáljuk meg: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. Az SNP-ket az Applied Biosystems (Life Sciences, Milánó, Olaszország) speciális készletei fogják értékelni egy ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences) rendszeren. Mindegyik elemzést három példányban kell elvégezni. A genotípusokat az SDS (Life Sciences) szoftver automatikusan azonosítja. Az allélok és genotípusok gyakorisága a Hardy-Weinberg törvény szerint, haplotípus és kapcsolódási egyensúlyhiány elemzése Arlequin szoftvercsomag segítségével történik.

   2.5. A kezelés hatékonysága és tolerálhatósága

   Az imatinib-kezelésre adott választ a közelmúltban közzétett és elfogadott kritériumokkal összhangban értékelik. A kezelés első 3 hónapjában kéthetente kémiai, biokémiai és molekuláris analízis eredményeit kell elvégezni, majd citogenetikai (metafázisos kromoszóma sávozási vizsgálat) és molekuláris elemzéseket (a BCR-ABL transzkripciós szintjének kvantifikálása a plazmában valós időben) -PCR) 6, illetve 3 havonta végeztük el a teljes válasz eléréséig. A citogenetikai válasz (CCyR) és a fő molekuláris válasz (MMR) teljessé válásához szükséges időt a diagnózistól és a válasz elérésétől minden betegnél eltelt időként határozzuk meg.

   Ezenkívül a kezeléssel összefüggő mellékhatásokat (azaz hányingert és hányást, periorbitális ödémát, görcsöket és izomfájdalmat, neutropeniát, bőr- és májtoxicitást) azonosítják és pontozzák a Common Toxicity Criteria-NCI osztályozási rendszer (3. verzió) szerint.

   2.6. Statisztikai analízis

   Az eredményeket összesített formában elemzik. Ki kell számítani a diszperzió paramétereit (szórás, tartomány), a központi indexeket (átlag, medián) és az eloszlást (azaz Kolmogorov-Smirnov teszt). A legmegfelelőbb statisztikai teszteket (ANOVA, Fisher-teszt stb.) alkalmazzuk a csoportok közötti esetleges különbségek vizsgálatára, és a szignifikanciaszintet p = 0,05-re állítjuk be. A hatékonyságot/tolerálhatóságot előrejelző paraméterek (plazmakoncentrációk, polimorfizmusok) határértékeinek azonosítását ad hoc elemzésekkel (vevőkészülék működési jellemzőinek elemzése, pozitív és negatív prediktív értékek értékelése) fogják végezni.

   2.7. Biológiai mintatárolás

   Az összes biológiai mintát [teljes vér (0,5 ml), plazma (1,5 ml) és genomiális DNS] a Pisai Egyetem Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Tanszékének Gyógyszerészeti Osztályán tárolják. A farmakogenetikai elemzésekhez szükséges DNS-minták alikvot részeit a Bolognai Egyetem Farmakológiai Tanszékén tárolják.

   Minden egyes mintát a minden egyes pácienshez rendelt egyedi alfanumerikus kód azonosít. A protokoll szerint a betegek megkövetelhetik saját biológiai mintáik megsemmisítését.

   2.8. Szerzőség

   Az ICMJE (Orvosi Folyóiratok Szerkesztőinek Nemzetközi Bizottsága) által deklarált kritériumokat alkalmazzák a szerzőség meghatározásához.