Tyrosin-kinase-hemmere ved kronisk myeloisk leukemi: effektivitet og toleranse. TIKlet-studien (TIKlet)

1. Pasienter

1.1. Pasienter

KML-pasienter vil inkluderes i henhold til følgende inklusjonskriterier: a) pasienter av begge kjønn, b) alder mellom 18 og 80 år, c) behandlet med imatinib eller nilotinib, d) inkludert i oppfølgingen i avdelingene/enhetene til Hematologi involvert i prosjektet e) i stand til å gi informert samtykke til prøvedeltakelse, f) med bevist samsvar med planlagt behandling.

Pasienter vil bli ekskludert fra deltakelse i studien hvis: a) alder <18 eller >80 år eller b) ikke kan gi informert samtykke. Manglende mulighet til å delta på oppfølgingsbesøkene vil ikke anses som et eksklusjonskriterium fra studien. I dette tilfellet vil innsamlede data bli brukt i farmakokinetiske og statistiske analyser på grunnlag av et intensjon-å-behandle-kriterium.

Følgende forhold bør bemerkes:

1. samtidig administrering av andre legemidler vil være tillatt, forutsatt at den aktive ingrediensen, dosen og administreringsperioden er kjent;
2. røyking og urteprodukter vil være tillatt, men de bør rapporteres på pasientens saksrapportskjema;
3. endringer i lever- og nyrefunksjoner, kroppsmasseindeks høyere enn 28 eller andre endringer i fysisk-kjemiske undersøkelser representerer ikke eksklusjonskriterier.

1.2. Prøvestørrelse

For formålet med denne studien er det estimert at det vil trenge å rekruttere minst 206 forsøkspersoner per legemiddel (totalt 412 pasienter), tatt i betraktning:

1. den mindre allelfrekvensen til den mest studerte polymorfismen evaluert i denne forskningsprotokollen (dvs. 0,3, T-allelen til ABCB1 c.3435C>T-polymorfismen);
2. allel C-bærere i forholdet 1:1 og pasienter som er homozygote for T-allelen til ABCB1 c.3435C>T polymorfisme;
3. kovariateffekter på legemiddelfarmakokinetikk vil bli ansett som signifikante når den gjennomsnittlige forskjellen i farmakokinetiske parametere vil være minst 20 %;
4. kraften til studien vil være 80%;

5. alfafeilen vil bli satt til 0,05.

   1.3. Registrering

   Pasientregistrering i de ulike deltakende sentrene vil være konkurransedyktig, opp til oppnåelse av 206 individer per legemiddel.

   Ved det første besøket vil TIKlet-studien bli presentert for pasienter som vil tilfredsstille inklusjons-/eksklusjonskriteriene. Følgende aktiviteter vil finne sted:

   • Pasientene vil bli informert om egenskapene, målene og prosedyrene for studien.
   • Samtykke til studiedeltakelse vil bli bekreftet ved å signere skjemaet for informert samtykke.
   • Personlig alfanumerisk kodetildeling for pasientens identifikasjon og personvern.
   • Oppdatering av påmeldingslisten.
   • Innsamling av hoveddata for pasienten (alder, kjønn, alder ved diagnose, kliniske kjemitestresultater som rapportert i pasientjournalen og eventuelle kombinasjonsbehandlinger, med deres doser og varighet) innenfor det individuelle case-rapportskjemaet (CRF).
   • Et bloduttak (ca. 4 ml) vil bli utført fra en perifer vene i underarmen. Tidspunktet for uttak av blod vil bli registrert i pasientens CRF, sammen med tiden som har gått fra siste administrering av imatinib eller nilotinib. For prøvehåndtering se avsnitt 2.1. "Blodprøvehåndtering".
   • Den oppdaterte listen over påmeldte pasienter og individuelle saksrapportskjemaer vil bli sendt til avdelingen for hematologi, avdeling for klinisk og eksperimentell medisin, Universitetet i Pisa

   1.4 Oppfølgingsbesøk

   I henhold til klinisk rutine ved hvert deltakende senter, bør følgende aktiviteter utføres under hvert oppfølgingsbesøk:

   • Innsamling av pasientdata: kliniske kjemitestresultater, cytogenetisk analyse og molekylærbiologiske resultater (BCR/Abl-transkripsjonsnivåer), eventuell samtidig behandling, enhver bivirkning.

   • En blodprøve (ca. 4 ml) vil bli tatt fra en perifer vene i underarmen. Tidspunktet for uttak av blod vil bli registrert i pasientens CRF, sammen med tiden som har gått fra inntak av siste imatinib- eller nilotinibdose. For prøvehåndtering se avsnitt 2.1. "Blodprøvehåndtering".

     2. Laboratorieanalyser

   Laboratorieanalyser vil bli utført ved avdeling for farmakologi, Institutt for klinisk og eksperimentell medisin, Universitetet i Pisa (måling av legemiddelplasmakonsentrasjoner, farmakogenetiske analyser) og ved Farmakologisk institutt, Universitetet i Bologna (farmakogenetiske analyser).

   2.1. Håndtering av blodprøver

   Hver tube som inneholder pasientens fullblod, plasma eller DNA (se nedenfor) og som brukes til utførelse av terapeutisk overvåking eller farmakogenetiske analyser vil bli identifisert av a) pasientens kode og b) datoen for utførelse av bloduttak.

   Alle blodprøver vil bli samlet i litium-heparin Vacutainer®-rør, og deretter lagres de ved 4 °C frem til sentrifugering. Prøven vil bli sentrifugert og det resulterende plasmaet (1,5 ml) vil bli samlet og lagret i et rør for terapeutisk medikamentovervåking. Bare under registreringsbesøket vil en aliquot av fullblod (0,5 ml) samles i en steril eppendorf for molekylære analyser. Begge prøvene vil bli lagret ved -20 °C i maksimalt 2 uker, deretter sendes de til Institutt for klinisk og eksperimentell medisin, Universitetet i Pisa.

   For prøvelagring se avsnitt 2.7. "Biologisk prøvelagring".

   2.2 Måling av plasmakonsentrasjon av legemidler

   Målingen av plasmakonsentrasjoner av imatinib og dets aktive metabolitt, og nilotinib vil bli utført ved hjelp av en høyytelses væskekromatografi (HPLC) metode ved bruk av kommersielt tilgjengelige sett (Chromsystems GmbH, München, Tyskland) på Waters Breeze og Alliance instrumenter (Waters, USA ).

   Kort fortalt vil fastfase ekstraksjonskolonner balanseres med ekvilibreringsbuffere 1 og 2, deretter vil den interne standarden og plasma (0,5 ml) tilsettes. Kolonnen vil bli sentrifugert, og deretter vasket med vaskebuffer og vann for HPLC. Eluatet samles opp ved sentrifugering, fortynnes med vann for HPLC og injiseres (0,025 ml) i HPLC-systemet for utførelse av analysen. Topparealet til analyttene av interesse (imatinib og dets aktive metabolitt, nilotinib og intern standard) vil bli registrert og den faktiske konsentrasjonen av medikament i plasma vil bli oppnådd ved sammenligning med standard kalibreringskurver for hver analysedag.

   HPLC-analysene vil bli utført på ukentlig basis. Rapportene fra analysen vil bli sendt til avdelingene/enhetene for hematologi og registrert i både pasientens journal og studie-CRF.

   2.3. Farmakokinetiske analyser

   Plasmakonsentrasjoner av imatinib/aktiv metabolitt og nilotinib vil bli analysert gjennom en populasjonsfarmakokinetisk analyse i henhold til en ikke-lineær modellering med blandede effekter, ved bruk av NONMEM-programvaren, versjon 7.2. Xpose- og PsN-pakkene vil bli brukt til å sjekke databasen, for modelldiagnostikk og kovariattesting. Tidligere modeller for imatinib/metabolitt og nilotinib vil være 1- og 2-kompartmentmodeller med førsteordens eliminasjon og parameterisert med hensyn til tilsynelatende legemiddelclearance (CL/F), distribusjonsvolum (V/F) og absorpsjonskonstant (ka) , mens restfeilen vil bli modellert som additiv, proporsjonal eller blandet (additiv og proporsjonal) feil. Tilgjengeligheten av poster, godhet-of-fit-plott og presisjonen til parameterestimater, sammen med en generalisert additiv modelleringsprosedyre (GAM) implementert i Xpose-pakken, vil bli tatt i bruk for modellutvikling og for å utforske korrelasjoner mellom kovariatene. Spesielt vil alder, vekt, kroppsmasseindeks, lever (ALT, AST) og nyrefunksjon (kreatinin plasmakonsentrasjon), albumin og α1-syre glykoprotein plasmakonsentrasjoner og resultater av farmakogenetiske analyser vurderes som mulige kovariater. En trinnvis kovariat modellbygging vil bli utført med forover-inkludering og bakover-ekskludering. Spesielt vil en reduksjon i den objektive funksjonsverdien (OFV) større enn 3,84 poeng (dvs. p<0,05) og 6,63 poeng (dvs. p<0,01) være kriteriene som brukes i henholdsvis forover-inkluderings- og bakoverekskluderingstrinnene. Godheten til den endelige modellen vil bli sjekket ved bootstrap-analyse ved å bruke PsN- og Xpose-pakkene og beregne η-krymping. Arealet under plasmakonsentrasjon-tid-kurven fra tid null opp til uendelig (AUC) og terminal eliminasjonshalveringstid (t1/2) vil bli beregnet fra de individuelle empiriske Bayes-estimatene (EBE) fra den endelige populasjonsfarmakokinetiske modellen som følger:

   AUC=(Total daglig dose)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel hvor kel er imatinib eliminasjonskonstant.

   2.4. Farmakogenetiske analyser

   Prøven av frosset fullblod vil bli brukt for ekstraksjon av genomisk DNA med et passende sett (Qiagen, Milano, Italia) i henhold til produsentens instruksjoner, og nukleinsyren vil bli lagret ved -80 °C frem til analysetidspunktet i sterilt rørlager. identifikasjonskoden til pasienten.

   Enkeltnukleotidpolymorfismer (SNP-er) av følgende gener vil bli analysert: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP-er vil bli evaluert av spesifikke sett fra Applied Biosystems (Life Sciences, Milano, Italia) på et ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences). Hver analyse vil bli utført i tre eksemplarer. Genotyper vil automatisk identifiseres gjennom programvaren SDS (Life Sciences). Frekvens av alleler og genotyper i henhold til Hardy-Weinberg-loven, haplotype- og koblingsulikevektsanalyse vil bli utført ved å bruke Arlequin programvarepakke.

   2.5. Behandlingseffektivitet og tolerabilitet

   Responsen på behandlingen med imatinib vil bli evaluert i samsvar med kriterier som nylig er publisert og vedtatt. Spesielt vil resultater fra kjemiske, biokjemiske og molekylære analyser utføres annenhver uke i løpet av de første 3 månedene av behandlingen, deretter cytogenetiske (metafase kromosomal båndanalyse) og molekylære analyser (kvantifisering av BCR-ABL transkripsjonsnivåer i plasma i sanntid -PCR) ble utført henholdsvis hver 6. og 3. måned inntil fullstendig respons ble oppnådd. Tiden til fullført cytogenetisk respons (CCyR) og til major molekylær respons (MMR) vil bli definert som hvor lang tid som går fra diagnose og oppnådd respons for hver pasient.

   Videre vil behandlingsassosierte bivirkninger (dvs. kvalme og oppkast, periorbitalt ødem, kramper og myalgi, nøytropeni, hud- og levertoksisitet) bli identifisert og skåret i henhold til Common Toxicity Criteria-NCI graderingssystem (versjon 3).

   2.6. Statistisk analyse

   Resultatene vil bli analysert i aggregert form. Parameter for spredning (standardavvik, område), sentrale indekser (gjennomsnitt, median) og distribusjon (dvs. Kolmogorov-Smirnov-testen) vil bli beregnet. De mest hensiktsmessige statistiske testene (ANOVA, Fisher-test, etc.) vil bli brukt for å undersøke eventuelle forskjeller mellom grupper, og signifikansnivået settes til p = 0,05. Identifiseringen av grenseverdier for parametere som predikerer effekt/tolerabilitet (plasmakonsentrasjoner, polymorfismer) vil bli foretatt gjennom ad hoc-analyser (analyse av mottakerdriftskarakteristikk, evaluering av positive og negative prediktive verdier).

   2.7. Biologisk prøvelagring

   Alle biologiske prøver [fullblod (0,5 ml), plasma (1,5 ml) og genomisk DNA] vil bli lagret ved avdeling for farmakologi, Institutt for klinisk og eksperimentell medisin, Universitetet i Pisa. Alikvoter av DNA-prøver for farmakogenetiske analyser vil bli lagret ved Institutt for farmakologi, Universitetet i Bologna.

   Hver prøve vil bli identifisert av den individuelle alfanumeriske koden som er tildelt hver pasient. I henhold til protokollen kan pasienter kreve destruksjon av sine egne biologiske prøver.

   2.8. Forfatterskap

   Kriteriene deklarert av ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) vil bli vedtatt for definisjon av forfatterskap.