Tyrosinkinashämmare vid kronisk myeloisk leukemi: effektivitet och tolerabilitet. TIKlet-studien (TIKlet)

1. Patienter

1.1. Patienter

KML-patienter kommer att inkluderas enligt följande inklusionskriterier: a) patienter av båda könen, b) ålder mellan 18 och 80 år, c) behandlade med imatinib eller nilotinib, d) inkluderas i uppföljningen i avdelningarna/enheterna för Hematologi involverad i projektet e) kunna ge informerat samtycke till försöksdeltagande, f) med en bevisad överensstämmelse med den planerade behandlingen.

Patienter kommer att uteslutas från deltagande i studien om: a) ålder <18 eller >80 år eller b) inte kan ge informerat samtycke. Oförmågan att närvara vid uppföljningsbesöken kommer inte att betraktas som ett uteslutningskriterium från studien. I detta fall kommer insamlade data att användas i farmakokinetiska och statistiska analyser på grundval av ett intention-to-treat-kriterium.

Följande villkor bör noteras:

1. Samtidig administrering av andra läkemedel kommer att tillåtas, förutsatt att den aktiva ingrediensen, dosen och administreringsperioden är känd;
2. rökning och örtprodukter kommer att tillåtas men de bör rapporteras på patientens fallrapportformulär;
3. förändringar i lever- och njurfunktioner, kroppsmassaindex högre än 28 eller någon annan förändring i fysikalisk-kemiska undersökningar representerar inte uteslutningskriterier.

1.2. Provstorlek

För syftet med denna studie har det uppskattats att det kommer att behöva rekrytera minst 206 försökspersoner per läkemedel (totalt 412 patienter), med hänsyn tagen till:

1. den mindre allelfrekvensen för den mest studerade polymorfismen utvärderad i detta forskningsprotokoll (dvs 0,3, T-allelen för ABCB1 c.3435C>T-polymorfismen);
2. 1:1-förhållandet av allel C-bärare och patienter som är homozygota för T-allelen av ABCB1 c.3435C>T-polymorfismen;
3. kovariateffekter på läkemedels farmakokinetik kommer att anses vara signifikanta när medelskillnaden i farmakokinetiska parametrar kommer att vara minst 20 %;
4. studiens kraft kommer att vara 80 %;

5. alfafelet sätts till 0,05.

   1.3. Inskrivning

   Patientregistreringen i de olika deltagande centran kommer att vara konkurrenskraftig, upp till uppnåendet av 206 individer per läkemedel.

   Vid det första besöket kommer TIKlet-studien att presenteras för patienter som kommer att uppfylla inklusions-/exklusionskriterierna. Följande aktiviteter kommer att äga rum:

   • Patienterna kommer att informeras om studiens egenskaper, mål och tillvägagångssätt.
   • Samtycke till studiedeltagande kommer att bekräftas genom att underteckna formuläret för informerat samtycke.
   • Personlig alfanumerisk kodtilldelning för patientens identifiering och integritet.
   • Uppdatering av anmälningslistan.
   • Insamling av huvuddata för patienten (ålder, kön, ålder vid diagnos, kliniska kemiska testresultat som rapporterats i patientjournalen och eventuella kombinationsbehandlingar, med deras doser och varaktighet) inom det individuella fallrapportformuläret (CRF).
   • Ett bloduttag (cirka 4 ml) kommer att utföras från en perifer ven i underarmen. Tidpunkten då blod ska tas ut kommer att registreras i patientens CRF, tillsammans med tiden som förflutit från den senaste administreringen av imatinib eller nilotinib. För provhantering se avsnitt 2.1. "Blodprovshantering".
   • Den uppdaterade listan över inskrivna patienter och individuella fallrapportformulär kommer att skickas till avdelningen för hematologi, avdelningen för klinisk och experimentell medicin, University of Pisa

   1.4 Uppföljningsbesök

   Enligt klinisk rutin vid varje deltagande center bör följande aktiviteter utföras under varje uppföljningsbesök:

   • Insamling av patientdata: kliniska kemiska testresultat, cytogenetisk analys och molekylärbiologiska resultat (BCR/Abl-transkriptnivåer), eventuell samtidig behandling, eventuell biverkning av läkemedel.

   • Ett blodprov (ungefär 4 ml) kommer att tas från en perifer ven i underarmen. Tidpunkten då blodet kommer att tas ut kommer att registreras i patientens CRF, tillsammans med den tid som förflutit från intaget av den sista imatinib- eller nilotinibdosen. För provhantering se avsnitt 2.1. "Blodprovshantering".

     2. Laboratorieanalyser

   Laboratorieanalyser kommer att genomföras vid avdelningen för farmakologi, avdelningen för klinisk och experimentell medicin, universitetet i Pisa (mätning av läkemedelsplasmakoncentrationer, farmakogenetiska analyser) och vid avdelningen för farmakologi, universitetet i Bologna (farmakogenetiska analyser).

   2.1. Blodprovshantering

   Varje rör som innehåller patientens helblod, plasma eller DNA (se nedan) och som används för att utföra terapeutisk övervakning eller farmakogenetiska analyser kommer att identifieras av a) patientens kod och b) datumet för utförandet av bloduttag.

   Alla blodprover kommer att samlas i litium-heparin Vacutainer®-rör, sedan kommer de att förvaras vid 4 °C fram till centrifugering. Provet kommer att centrifugeras och den resulterande plasman (1,5 ml) kommer att samlas upp och förvaras i ett rör för terapeutisk läkemedelsövervakning. Endast under inskrivningsbesöket kommer en alikvot helblod (0,5 ml) att samlas in i en steril eppendorf för molekylära analyser. Båda proverna kommer att förvaras vid -20 °C i maximalt 2 veckor, sedan skickas de till Institutionen för klinisk och experimentell medicin, University of Pisa.

   För provförvaring se avsnitt 2.7. "Biologisk provförvaring".

   2.2 Mätning av plasmakoncentration av läkemedel

   Mätningen av plasmakoncentrationer av imatinib och dess aktiva metabolit och nilotinib kommer att utföras med en högpresterande vätskekromatografi (HPLC) metod med kommersiellt tillgängliga kit (Chromsystems GmbH, München, Tyskland) på Waters Breeze och Alliance instrument (Waters, USA ).

   Kortfattat kommer fastfasextraktionskolonner att balanseras med jämviktsbuffertar 1 och 2, sedan kommer den interna standarden och plasma (0,5 ml) att tillsättas. Kolonnen kommer att centrifugeras och tvättas därefter med tvättbuffert och vatten för HPLC. Eluatet samlas upp genom centrifugering, späds ut med vatten för HPLC och injiceras (0,025 ml) i HPLC-systemet för att utföra analysen. Topparean för analyterna av intresse (imatinib och dess aktiva metabolit, nilotinib och intern standard) kommer att registreras och den faktiska koncentrationen av läkemedel i plasma kommer att erhållas genom jämförelse med standardkalibreringskurvor för varje analysdag.

   HPLC-analyserna kommer att utföras varje vecka. Analysrapporterna kommer att skickas till avdelningarna/enheterna för hematologi och registreras i både patientens journal och studie-CRF.

   2.3. Farmakokinetiska analyser

   Plasmakoncentrationer av imatinib/aktiv metabolit och nilotinib kommer att analyseras genom en populationsfarmakokinetisk analys enligt en ickelinjär modellering med blandade effekter, med hjälp av NONMEM-programvaran, version 7.2. Xpose- och PsN-paketen kommer att användas för att kontrollera databasen, för modelldiagnostik och kovariattestning. Tidigare modeller för imatinib/metabolit och nilotinib kommer att vara 1- och 2-kompartmentsmodeller med första ordningens eliminering och parametriserade vad gäller skenbart läkemedelsclearance (CL/F), distributionsvolym (V/F) och absorptionskonstant (ka) , medan det kvarvarande felet kommer att modelleras som additivt, proportionellt eller blandat (additivt och proportionellt) fel. Tillgängligheten av poster, goodness-of-fit-plots och precisionen i parameteruppskattningar, tillsammans med en generaliserad additiv modelleringsprocedur (GAM) implementerad i Xpose-paketet, kommer att användas för modellutveckling och för att utforska korrelationer mellan kovariaterna. I synnerhet kommer ålder, vikt, body mass index, lever (ALT, AST) och njurfunktion (kreatinin plasmakoncentration), albumin och α1-syra glykoprotein plasmakoncentrationer och resultat av farmakogenetiska analyser att betraktas som möjliga kovariater. En stegvis samvariat modellbygge kommer att utföras med framåtinkludering och bakåtexkludering. Speciellt kommer en minskning av det objektiva funktionsvärdet (OFV) större än 3,84 poäng (dvs p<0,05) och 6,63 poäng (dvs p<0,01) att vara kriterierna som används i stegen för inkludering framåt respektive bakåt. Den slutliga modellens godhet kommer att kontrolleras genom bootstrap-analys med PsN- och Xpose-paketen och beräkna η-krympning. Arean under plasmakoncentration-tid-kurvan från tid noll upp till oändlighet (AUC) och terminal eliminationshalveringstid (t1/2) kommer att beräknas från de individuella empiriska Bayes-uppskattningarna (EBE) från den slutliga populationens farmakokinetiska modell enligt följande:

   AUC=(Total dagsdos)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel där kel är imatinibs eliminationskonstant.

   2.4. Farmakogenetiska analyser

   Alikvoten av fruset helblod kommer att användas för extraktion av genomiskt DNA med ett lämpligt kit (Qiagen, Milano, Italien) enligt tillverkarens instruktioner och nukleinsyran kommer att förvaras vid -80 ° C fram till analystillfället i sterilt rörlager patientens identifikationskod.

   Enkelnukleotidpolymorfismer (SNP) av följande gener kommer att analyseras: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP:er kommer att utvärderas av specifika kit från Applied Biosystems (Life Sciences, Milano, Italien) på ett ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences). Varje analys kommer att utföras i tre exemplar. Genotyper kommer att identifieras automatiskt genom programvaran SDS (Life Sciences). Frekvens av alleler och genotyper enligt Hardy-Weinbergs lag, haplotyp- och länkojämviktsanalys kommer att utföras med hjälp av Arlequin mjukvarupaket.

   2.5. Behandlingens effektivitet och tolerabilitet

   Svaret på behandlingen med imatinib kommer att utvärderas i enlighet med kriterier som nyligen publicerats och antagits. I synnerhet kommer resultat från kemiska, biokemiska och molekylära analyser att utföras varannan vecka under de första tre månaderna av behandlingen, sedan cytogenetiska (metafas kromosomal banding-analys) och molekylära analyser (kvantifiering av BCR-ABL-transkriptionsnivåer i plasma i realtid -PCR) utfördes var 6:e ​​respektive 3:e månad tills ett fullständigt svar uppnåddes. Tiden till fullständig cytogenetisk respons (CCyR) och till major molekylär respons (MMR) kommer att definieras som hur lång tid som förflutit från diagnos och svarsuppnående för varje patient.

   Dessutom kommer behandlingsrelaterade biverkningar (d.v.s. illamående och kräkningar, periorbitalt ödem, kramper och myalgi, neutropeni, hud- och levertoxicitet) att identifieras och bedömas enligt Common Toxicity Criteria-NCI-graderingssystemet (version 3).

   2.6. Statistisk analys

   Resultaten kommer att analyseras i aggregerad form. Parameter för spridning (standardavvikelse, intervall), centrala index (medelvärde, median) och distribution (dvs. Kolmogorov-Smirnov-test) kommer att beräknas. De mest lämpliga statistiska testerna (ANOVA, Fisher-test, etc.) kommer att användas för att undersöka eventuella skillnader mellan grupperna, och signifikansnivån sätts till p = 0,05. Identifieringen av gränsvärden för parametrar som förutsäger effekt/tolerabilitet (plasmakoncentrationer, polymorfismer) kommer att genomföras genom ad hoc-analyser (analys av mottagarens funktionsegenskaper, utvärdering av positiva och negativa prediktiva värden).

   2.7. Biologisk provförvaring

   Alla biologiska prover [helblod (0,5 ml), plasma (1,5 ml) och genomiskt DNA] kommer att lagras på avdelningen för farmakologi, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, University of Pisa. Alikvoter av DNA-prover för farmakogenetiska analyser kommer att lagras vid Institutionen för farmakologi, University of Bologna.

   Varje prov kommer att identifieras av den individuella alfanumeriska koden som tilldelas varje patient. Enligt protokollet kan patienter behöva förstöra sina egna biologiska prover.

   2.8. Författarskap

   Kriterierna som deklarerats av ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) kommer att antas för definition av författarskap.