Tyrosiinikinaasin estäjät kroonisessa myelooisessa leukemiassa: tehokkuus ja siedettävyys. TIKlet-tutkimus (TIKlet)

1. Potilaat

1.1. Potilaat

KML-potilaat otetaan mukaan seuraavien kriteerien mukaan: a) molempia sukupuolia edustavat potilaat, b) 18-80-vuotiaat, c) imatinibillä tai nilotinibillä hoidetut, d) seurannan osa-alueet/yksiköt. Hankkeeseen osallistuva hematologia e) pystyy antamaan tietoon perustuvan suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen, f) todistetusti noudattaen suunniteltua hoitoa.

Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos: a) ikä <18 tai >80 vuotta tai b) ei pysty antamaan tietoon perustuvaa suostumusta. Kyvyttömyys osallistua seurantakäynneille ei katsota poissulkemiskriteeriksi tutkimuksesta. Tässä tapauksessa kerättyjä tietoja käytetään farmakokineettisissä ja tilastollisissa analyyseissä hoitoaiko-kriteerin perusteella.

Seuraavat ehdot on huomioitava:

1. muiden lääkkeiden samanaikainen antaminen on sallittua edellyttäen, että tiedetään vaikuttava ainesosa, annos ja antoaika;
2. tupakointi ja yrttituotteet ovat sallittuja, mutta ne tulee ilmoittaa potilaan tapausraporttilomakkeella;
3. muutokset maksan ja munuaisten toiminnassa, painoindeksi yli 28 tai muut muutokset fysikaalis-kemiallisissa tutkimuksissa eivät ole poissulkemiskriteereitä.

1.2. Otoskoko

Tätä tutkimusta varten on arvioitu, että sen on rekrytoitava vähintään 206 koehenkilöä lääkettä kohden (yhteensä 412 potilasta), ottaen huomioon:

1. tässä tutkimusprotokollassa arvioitu eniten tutkitun polymorfismin vähäinen alleelitaajuus (eli 0,3, ABCB1 c.3435C>T-polymorfismin T-alleeli);
2. 1:1-suhteen alleelin C-kantajat ja potilaat, jotka ovat homotsygoottisia ABCB1 c.3435C>T-polymorfismin T-alleelin suhteen;
3. yhteisvaikutuksia lääkkeen farmakokinetiikkaan pidetään merkittävinä, kun farmakokineettisten parametrien keskimääräinen ero on vähintään 20 %;
4. tutkimuksen teho on 80 %;

5. alfavirhe asetetaan arvoon 0,05.

   1.3. Ilmoittautuminen

   Potilaiden ilmoittautuminen eri osallistuviin keskuksiin on kilpailukykyistä, jopa 206 henkilöä lääkettä kohden.

   Ensimmäisellä käynnillä TIKlet-tutkimus esitellään potilaille, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit. Seuraavat toiminnot järjestetään:

   • potilaille tiedotetaan tutkimuksen ominaisuuksista, tavoitteista ja menettelyistä.
   • Suostumus tutkimukseen osallistumiseen vahvistetaan allekirjoittamalla tietoinen suostumuslomake.
   • Henkilökohtainen aakkosnumeerinen koodi potilaan tunnistamista ja yksityisyyttä varten.
   • Ilmoittautumislistan päivitys.
   • Potilaan tärkeimpien tietojen kerääminen (ikä, sukupuoli, ikä diagnoosin yhteydessä, kliinisen kemian testitulokset potilaskertomuksessa raportoituina ja mahdolliset yhdistelmähoidot, niiden annokset ja kesto) yksittäistapausraporttilomakkeeseen (CRF).
   • Verenotto (noin 4 ml) otetaan kyynärvarren ääreislaskimosta. Veren ottoaika rekisteröidään potilaan CRF:ssä sekä aika, joka on kulunut viimeisestä imatinibin tai nilotinibin annosta. Katso näytteen käsittely kohdasta 2.1. "Verinäytteiden käsittely".
   • Päivitetty luettelo ilmoittautuneista potilaista ja yksittäiset tapausraporttilomakkeet lähetetään Pisan yliopiston hematologian osastolle, Kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitokselle.

   1.4 Seurantakäynnit

   Jokaisen osallistuvan keskuksen kliinisen rutiinin mukaan seuraavat toiminnot tulisi suorittaa jokaisen seurantakäynnin aikana:

   • Potilastietojen kerääminen: kliinisen kemian testitulokset, sytogeneettiset analyysit ja molekyylibiologian tulokset (BCR/Abl-transkriptiotasot), kaikki samanaikainen hoito, mahdolliset haittavaikutukset.

   • Verinäyte (noin 4 ml) otetaan kyynärvarren ääreislaskimosta. Aika, jolloin veri otetaan, rekisteröidään potilaan CRF:ssä yhdessä viimeisen imatinibi- tai nilotinibiannoksen ottamisesta kuluneen ajan kanssa. Katso näytteen käsittely kohdasta 2.1. "Verinäytteiden käsittely".

     2. Laboratorioanalyysit

   Laboratorioanalyysit tehdään Pisan yliopiston kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitoksen farmakologian osastolla (lääkeplasman pitoisuuksien mittaus, farmakogeneettiset analyysit) ja Bolognan yliopiston farmakologian laitoksella (farmakogeneettiset analyysit).

   2.1. Verinäytteen käsittely

   Jokainen putki, joka sisältää potilaan kokoveren, plasman tai DNA:n (katso alla) ja jota käytetään terapeuttisen seurannan tai farmakogeneettisten analyysien suorittamiseen, tunnistetaan a) potilaan koodilla ja b) verenottopäivämäärällä.

   Kaikki verinäytteet kerätään litium-hepariini Vacutainer® -putkiin, minkä jälkeen niitä säilytetään 4 °C:ssa sentrifugointiin asti. Näyte sentrifugoidaan ja saatu plasma (1,5 ml) kerätään ja varastoidaan putkeen terapeuttista lääkeaineseurantaa varten. Vain ilmoittautumiskäynnin aikana kokoverta (0,5 ml) kerätään steriiliin eppendorfiin molekyylianalyysejä varten. Molempia näytteitä säilytetään -20 °C:ssa enintään 2 viikkoa, minkä jälkeen ne lähetetään Pisan yliopiston kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitokselle.

   Katso näytteiden säilytys kohdasta 2.7. "Biologisten näytteiden varastointi".

   2.2 Lääkkeiden plasmapitoisuuden mittaaminen

   Imatinibin ja sen aktiivisen metaboliitin sekä nilotinibin plasmapitoisuudet mitataan korkean suorituskyvyn nestekromatografiamenetelmällä (HPLC) käyttäen kaupallisesti saatavia sarjoja (Chromsystems GmbH, München, Saksa) Waters Breeze- ja Alliance-instrumenteilla (Waters, USA) ).

   Lyhyesti sanottuna kiinteän faasin uuttokolonnit tasapainotetaan tasapainotuspuskurilla 1 ja 2, sitten lisätään sisäinen standardi ja plasma (0,5 ml). Pylväs sentrifugoidaan ja pestään sen jälkeen pesupuskurilla ja vedellä HPLC:tä varten. Eluaatti kerätään sentrifugoimalla, laimennetaan vedellä HPLC:tä varten ja injektoidaan (0,025 ml) HPLC-järjestelmään analyysin suorittamista varten. Kiinnostuksen kohteena olevien analyyttien (imatinibi ja sen aktiivinen metaboliitti, nilotinibi ja sisäinen standardi) huippupinta-ala kirjataan ja lääkkeen todellinen pitoisuus plasmassa saadaan vertaamalla kunkin analyysipäivän standardikalibrointikäyriin.

   HPLC-analyysit suoritetaan viikoittain. Analyysiraportit lähetetään hematologian osastoille/yksiköille ja rekisteröidään sekä potilaan sairauskertomukseen että tutkimuksen CRF:iin.

   2.3. Farmakokineettiset analyysit

   Imatinibin/aktiivisen metaboliitin ja nilotinibin pitoisuudet plasmassa analysoidaan populaatiofarmakokineettisen analyysin avulla epälineaarisen sekavaikutusten mallinnusmenetelmän mukaisesti käyttäen NONMEM-ohjelmiston versiota 7.2. Xpose- ja PsN-paketteja käytetään tietokannan tarkistamiseen, mallin diagnostiikkaan ja kovariaattitestaukseen. Aiemmat imatinibin/metaboliitin ja nilotinibin mallit ovat 1- ja 2-osastoisia malleja, joissa eliminaatio on ensiluokkainen ja jotka on parametroitu näennäisen lääkepuhdistuman (CL/F), jakautumistilavuuden (V/F) ja absorptiovakion (ka) suhteen. , kun taas jäännösvirhe mallinnetaan additiivisena, suhteellisena tai sekoitettuna (additiivinen ja suhteellinen) virheenä. Tietueiden saatavuus, sopivuuskäyrät ja parametriestimaattien tarkkuus sekä Xpose-pakettiin toteutettu yleinen additiivinen mallinnusmenettely (GAM) otetaan käyttöön mallin kehittämisessä ja kovariaattien välisten korrelaatioiden tutkimisessa. Erityisesti ikä, paino, painoindeksi, maksa (ALAT, ASAT) ja munuaisten toiminta (plasman kreatiniinipitoisuus), albumiinin ja happaman α1-glykoproteiinin plasmapitoisuudet sekä farmakogeneettisten analyysien tulokset otetaan huomioon mahdollisina kovariaatteina. Vaiheittainen kovariaattimallin rakentaminen suoritetaan eteenpäin inkluusiolla ja taaksepäin poissulkemalla. Erityisesti tavoitefunktion arvon (OFV) lasku, joka on suurempi kuin 3,84 pistettä (eli p < 0,05) ja 6,63 pistettä (eli p < 0,01), on kriteeri, jota käytetään vastaavasti eteenpäin sisällyttämis- ja taaksepäin poissulkemisvaiheissa. Lopullisen mallin hyvyys tarkistetaan bootstrap-analyysillä käyttäen PsN- ja Xpose-paketteja ja laskemalla η-kutistuminen. Plasman pitoisuus-aikakäyrän alla oleva pinta-ala ajankohdasta nollasta äärettömyyteen (AUC) ja terminaalinen eliminaation puoliintumisaika (t1/2) lasketaan lopullisen populaation farmakokineettisen mallin yksittäisistä empiirisista Bayes-estimaateista (EBE) seuraavasti:

   AUC=(päivän kokonaisannos)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel, jossa kel on imatinibin eliminaatiovakio.

   2.4. Farmakogeneettiset analyysit

   Jäädytetyn kokoveren alikvootti käytetään genomisen DNA:n uuttamiseen sopivalla pakkauksella (Qiagen, Milano, Italia) valmistajan ohjeiden mukaisesti ja nukleiinihappoa säilytetään -80 °C:ssa analyysiin asti steriilissä putkilaakerissa. potilaan tunnistekoodi.

   Seuraavien geenien yhden nukleotidin polymorfismit (SNP:t) määritetään: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP:t arvioidaan erityisillä Applied Biosystemsin (Life Sciences, Milano, Italia) sarjoilla ABI Prism 7900HT Sequence Detection System -järjestelmällä (Life Sciences). Jokainen analyysi suoritetaan kolmena kappaleena. Genotyypit tunnistetaan automaattisesti SDS-ohjelmiston (Life Sciences) avulla. Hardy-Weinbergin lain mukaisten alleelien ja genotyyppien esiintymistiheys, haplotyyppi- ja kytkentäepätasapainoanalyysi suoritetaan Arlequin-ohjelmistopaketilla.

   2.5. Hoidon tehokkuus ja siedettävyys

   Vaste imatinibihoitoon arvioidaan äskettäin julkaistujen ja hyväksyttyjen kriteerien mukaisesti. Erityisesti kemiallisten, biokemiallisten ja molekyylisten analyysien tulokset suoritetaan 2 viikon välein hoidon ensimmäisen kolmen kuukauden aikana, sitten sytogeneettiset (metafaasikromosomaalisen juonteen määritys) ja molekyylianalyysit (plasman BCR-ABL-transkriptiotasojen kvantifiointi reaaliajassa) -PCR) suoritettiin 6 ja 3 kuukauden välein, vastaavasti, kunnes täydellinen vaste saavutettiin. Aika sytogeneettiseen vasteeseen (CCyR) ja suureen molekyylivasteeseen (MMR) on määritelty ajanjaksona, joka kuluu diagnoosista ja vasteen saavuttamisesta jokaisen potilaan kohdalla.

   Lisäksi hoitoon liittyvät haittavaikutukset (esim. pahoinvointi ja oksentelu, periorbitaalinen turvotus, kouristukset ja lihaskipu, neutropenia, iho- ja maksatoksisuus) tunnistetaan ja pisteytetään Common Toxicity Criteria-NCI -luokitusjärjestelmän (versio 3) mukaisesti.

   2.6. Tilastollinen analyysi

   Tulokset analysoidaan aggregaattimuodossa. Lasketaan hajontaparametri (keskihajonta, vaihteluväli), keskusindeksit (keskiarvo, mediaani) ja jakauma (ts. Kolmogorov-Smirnov-testi). Sopivimpia tilastollisia testejä (ANOVA, Fisher-testi jne.) käytetään mahdollisten ryhmien välisten erojen tutkimiseen, ja merkitsevyystasoksi asetetaan p = 0,05. Tehoa/siedettävyyttä ennustavien parametrien (plasmapitoisuudet, polymorfismit) raja-arvojen tunnistamista jatketaan ad hoc -analyyseillä (vastaanottimen toimintaominaisuuksien analyysi, positiivisten ja negatiivisten ennustearvojen arviointi).

   2.7. Biologisten näytteiden varastointi

   Kaikki biologiset näytteet [kokoveri (0,5 ml), plasma (1,5 ml) ja genominen DNA] säilytetään Pisan yliopiston kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitoksen farmakologian osastolla. DNA-näytteiden alikvootit farmakogeneettisiä analyyseja varten säilytetään Bolognan yliopiston farmakologian laitoksella.

   Jokainen näyte tunnistetaan kullekin potilaalle annetulla yksilöllisellä aakkosnumeerisella koodilla. Protokollan mukaan potilaat voivat vaatia omien biologisten näytteidensä tuhoamista.

   2.8. Tekijyys

   Tekijän määrittelyssä otetaan käyttöön ICMJE:n (International Committee of Medical Journal Editors) ilmoittamat kriteerit.