만성 골수성 백혈병에서 티로신 키나제 억제제: 효능 및 내약성. TIKlet 연구 (TIKlet)

1. 환자

1.1. 환자

CML 환자는 다음 포함 기준에 따라 포함됩니다. 프로젝트에 포함된 혈액학 e) 시험 참여에 대한 정보에 입각한 동의를 제공할 수 있음, f) 예정된 치료 준수가 입증됨.

a) 18세 미만 또는 80세 초과 또는 b) 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없는 경우 환자는 연구 참여에서 제외됩니다. 후속 방문에 참석할 수 없다는 것은 연구에서 제외 기준으로 간주되지 않습니다. 이 경우 수집된 데이터는 치료 의도 기준에 따라 약동학 및 통계 분석에 사용됩니다.

다음 조건에 유의해야 합니다.

1. 활성 성분, 용량 및 투여 기간이 알려진 경우 다른 약물의 병용 투여가 허용됩니다.
2. 흡연 및 허브 제품은 허용되지만 환자의 사례 보고서 양식에 보고되어야 합니다.
3. 간 및 신장 기능의 변화, 28보다 높은 체질량 지수 또는 물리화학적 검사의 다른 변화는 제외 기준을 나타내지 않습니다.

1.2. 표본의 크기

이 연구의 목적을 위해 다음을 고려하여 약물당 최소 206명의 피험자(총 412명의 환자)를 모집해야 할 것으로 추정되었습니다.

1. 이 연구 프로토콜에서 평가된 가장 많이 연구된 다형성의 작은 대립유전자 빈도(즉, 0.3, ABCB1 c.3435C>T 다형성의 T 대립유전자);
2. 1:1 비율의 대립유전자 C 보유자 및 ABCB1 c.3435C>T 다형성의 T 대립유전자에 대해 동형접합성인 환자;
3. 약물 약동학에 대한 공변량 효과는 약동학 매개변수의 평균 차이가 20% 이상일 때 유의한 것으로 간주됩니다.
4. 연구의 힘은 80%가 될 것입니다.

5. 알파 오류는 0.05로 설정됩니다.

   1.3. 등록

   다양한 참여 센터의 환자 등록은 약물당 최대 206명의 개인을 달성할 때까지 경쟁적일 것입니다.

   첫 번째 방문 시 포함/제외 기준을 충족할 환자에게 TIKlet 연구를 제시합니다. 다음 활동이 진행됩니다.

   • 환자는 연구의 특성, 목적 및 절차에 대해 알릴 것입니다.
   • 연구 참여에 대한 동의는 정보에 입각한 동의서에 서명함으로써 확인됩니다.
   • 환자 식별 및 개인 정보 보호를 위한 개인 영숫자 코드 할당.
   • 등록 목록 업데이트.
   • 개별 사례 보고서 양식(CRF) 내에서 환자의 주요 데이터 수집(연령, 성별, 진단 시 연령, 환자 기록에 보고된 임상 화학 검사 결과 및 모든 병용 요법, 용량 및 기간 포함).
   • 팔뚝의 말초 정맥에서 채혈(약 4mL)을 시행합니다. 혈액이 채취되는 시간은 imatinib 또는 nilotinib의 마지막 투여로부터 경과된 시간과 함께 환자의 CRF 내에 등록됩니다. 샘플 취급에 대해서는 섹션 2.1을 참조하십시오. "혈액 샘플 취급".
   • 업데이트된 등록 환자 목록 및 개별 사례 보고서 양식은 피사 대학교 임상 및 실험 의학과 혈액학부로 전송됩니다.

   1.4 후속 방문

   각 참여 센터의 임상 절차에 따라 각 후속 방문 시 다음 활동을 수행해야 합니다.

   • 환자의 데이터 수집: 임상 화학 검사 결과, 세포유전학 분석 및 분자 생물학 결과(BCR/Abl 전사 수준), 병용 요법, 약물 부작용.

   • 팔뚝의 말초 정맥에서 혈액 샘플(약 4mL)을 채취합니다. 혈액이 회수되는 시간은 마지막 이마티닙 또는 닐로티닙 용량 섭취 후 경과 시간과 함께 환자의 CRF 내에 등록됩니다. 샘플 취급에 대해서는 섹션 2.1을 참조하십시오. "혈액 샘플 취급".

     2. 실험실 분석

   실험실 분석은 피사 대학교 임상 및 실험 의학과 약리학부(약물 혈장 농도 측정, 약리유전학 분석) 및 볼로냐 대학교 약리학부(약물유전학 분석)에서 수행될 것입니다.

   2.1. 혈액 샘플 취급

   환자의 전혈, 혈장 또는 DNA(아래 참조)를 포함하고 치료 모니터링 또는 약물 유전학 분석 실행에 사용되는 각 튜브는 a) 환자 코드 및 b) 혈액 회수 실행 날짜로 식별됩니다.

   모든 혈액 샘플은 리튬-헤파린 Vacutainer® 튜브에 수집한 다음 원심분리할 때까지 4°C에서 보관합니다. 샘플을 원심분리하고 생성된 혈장(1.5mL)을 수집하여 치료 약물 모니터링을 위한 튜브에 저장합니다. 등록 방문 중에만 분자 분석을 위해 멸균 에펜도르프에 전혈 분취량(0.5mL)을 수집합니다. 두 샘플 모두 최대 2주 동안 -20°C에서 보관한 다음 피사 대학교 임상 및 실험 의학과로 보내집니다.

   샘플 보관에 대해서는 섹션 2.7을 참조하십시오. "생물학적 샘플 저장".

   2.2 약물의 혈장 농도 측정

   Imatinib 및 그 활성 대사체, nilotinib의 혈장 농도 측정은 Waters Breeze 및 Alliance 기기(Waters, 미국 ).

   간단히 말해서, 고체상 추출 컬럼은 평형 완충액 1 및 2와 균형을 이룬 다음 내부 표준 및 혈장(0.5mL)이 추가됩니다. 컬럼을 원심분리한 후 HPLC용 세척 완충액과 물로 세척합니다. 용출액은 원심분리에 의해 수집되고 HPLC를 위해 물로 희석되며 분석 실행을 위해 HPLC 시스템에 주입됩니다(0.025mL). 관심 있는 분석물(이마티닙 및 활성 대사물, 닐로티닙 및 내부 표준물질)의 피크 면적을 기록하고 분석일마다 표준 보정 곡선과 비교하여 혈장 내 약물의 실제 농도를 얻습니다.

   HPLC 분석은 매주 수행됩니다. 분석 보고서는 혈액학 부서/단위로 전송되고 환자의 의료 기록 및 연구 CRF 모두에 등록됩니다.

   2.3. 약동학 분석

   이마티닙/활성 대사체 및 닐로티닙의 혈장 농도는 NONMEM 소프트웨어 버전 7.2를 사용하여 비선형 혼합 효과 모델링 접근법에 따라 집단 약동학 분석을 통해 분석됩니다. Xpose 및 PsN 패키지는 모델 진단 및 공변량 테스트를 위해 데이터베이스를 확인하는 데 사용됩니다. 이마티닙/대사산물 및 닐로티닙에 대한 이전 모델은 1차 제거가 있는 1구획 및 2구획 모델이며 겉보기 약물 청소율(CL/F), 분포 용적(V/F) 및 흡수 상수(ka) 측면에서 매개변수화됩니다. , 잔여 오차는 가산, 비례 또는 혼합(가산 및 비례) 오차로 모델링됩니다. Xpose 패키지에 구현된 일반화된 추가 모델링 절차(GAM)와 함께 레코드의 가용성, 적합도 플롯 및 매개변수 추정의 정밀도는 모델 개발 및 공변량 간의 상관 관계를 탐색하기 위해 채택됩니다. 특히, 연령, 체중, 체질량 지수, 간(ALT, AST) 및 신장 기능(혈장 크레아티닌 농도), 알부민 및 α1-산 당단백질 혈장 농도 및 약물유전학적 분석 결과가 가능한 공변량으로 고려될 것이다. 순방향 포함 및 역방향 제외와 함께 단계별 공변량 모델 구축이 수행됩니다. 특히, 3.84 포인트(즉, p<0.05) 및 6.63 포인트(즉, p<0.01)보다 큰 목적 함수 값(OFV)의 감소는 전방 포함 및 후방 제외 단계에서 각각 사용되는 기준이 될 것이다. 최종 모델의 우수성은 PsN 및 Xpose 패키지를 사용하고 η-수축을 계산하는 부트스트랩 분석으로 확인됩니다. 시간 0에서 무한대까지의 혈장 농도-시간 곡선 아래 면적(AUC) 및 말단 소실 반감기(t1/2)는 다음과 같이 최종 모집단 약동학 모델의 개별 경험적 베이즈 추정치(EBE)로부터 계산됩니다.

   AUC = (총 일일 투여량)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel 여기서 kel은 이마티닙 제거 상수입니다.

   2.4. 약리유전학적 분석

   동결된 전혈의 분취량은 제조자의 지시에 따라 적합한 키트(Qiagen, Milan, Italy)로 게놈 DNA 추출을 위해 사용될 것이며 핵산은 멸균 튜브 베어링에서 분석 시점까지 -80℃에서 저장될 것이다. 환자의 식별 코드.

   다음 유전자의 단일 뉴클레오티드 다형성(SNP)이 분석될 것입니다: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP는 ABI Prism 7900HT 서열 검출 시스템(Life Sciences)에서 Applied Biosystems(Life Sciences, Milan, Italy)의 특정 키트로 평가됩니다. 각 분석은 3중으로 수행됩니다. 유전자형은 소프트웨어 SDS(Life Sciences)를 통해 자동으로 식별됩니다. Hardy-Weinberg 법칙에 따른 대립 유전자 및 유전자형의 빈도, 일배체형 및 연관 불균형 분석은 Arlequin 소프트웨어 패키지를 사용하여 수행됩니다.

   2.5. 치료 효과 및 내약성

   imatinib 치료에 대한 반응은 최근 발표되고 채택된 기준에 따라 평가될 것입니다. 특히 치료 첫 3개월 동안 2주 간격으로 화학적, 생화학적, 분자적 분석 결과를 진행하고 이후 세포유전학적(metaphase chromosomal banding assay) 및 분자적 분석(혈장 내 BCR-ABL 전사량 정량화)을 실시간으로 실시한다. -PCR)은 완전반응이 나올 때까지 각각 6개월, 3개월마다 시행하였다. 완전한 세포 유전학적 반응(CCyR) 및 주요 분자 반응(MMR)까지의 시간은 모든 환자에 대한 진단 및 반응 달성으로부터 경과된 시간의 길이로 정의될 것이다.

   또한, 치료 관련 이상반응(즉, 메스꺼움 및 구토, 안와부종, 경련 및 근육통, 호중구감소증, 피부 및 간 독성)을 확인하고 Common Toxicity Criteria-NCI 등급 시스템(버전 3)에 따라 점수를 매깁니다.

   2.6. 통계 분석

   결과는 집계 형식으로 분석됩니다. 분산 매개변수(표준 편차, 범위), 중앙 지수(평균, 중앙값) 및 분포(즉, Kolmogorov-Smirnov 테스트)가 계산됩니다. 그룹 간의 가능한 차이를 조사하기 위해 가장 적절한 통계 테스트(ANOVA, Fisher 테스트 등)가 적용되며 유의 수준은 p = 0.05로 설정됩니다. 효능/내약성(혈장 농도, 다형성)을 예측하는 매개변수에 대한 컷오프 값의 식별은 임시 분석(수신기 작동 특성 분석, 양성 및 음성 예측값 평가)을 통해 추구됩니다.

   2.7. 생물학적 시료 보관

   모든 생물학적 샘플[전혈(0.5mL), 혈장(1.5mL) 및 게놈 DNA]는 피사 대학교 임상 및 실험 의학과 약리학부에 보관됩니다. 약리유전학 분석을 위한 DNA 샘플 분취량은 볼로냐 대학교 약리학과에 보관됩니다.

   각 샘플은 모든 환자에게 할당된 개별 영숫자 코드로 식별됩니다. 프로토콜에 따르면 환자는 자신의 생물학적 샘플을 파괴해야 할 수 있습니다.

   2.8. 원작자

   ICMJE(International Committee of Medical Journal Editors)에서 선언한 기준이 저자 정의에 채택됩니다.