Tyrosin-kinasehæmmere ved kronisk myeloid leukæmi: effektivitet og tolerabilitet. TIKlet-undersøgelsen (TIKlet)

1. Patienter

1.1. Patienter

CML-patienter vil blive inkluderet i henhold til følgende inklusionskriterier: a) patienter af begge køn, b) alder mellem 18 og 80 år, c) behandlet med imatinib eller nilotinib, d) inkluderet i opfølgningen i afdelingerne/enhederne af Hæmatologi involveret i projektet e) i stand til at give informeret samtykke til forsøgsdeltagelse, f) med en bevist overholdelse af den planlagte behandling.

Patienter vil blive udelukket fra deltagelse i undersøgelsen, hvis: a) alder <18 eller >80 år eller b) ikke er i stand til at give informeret samtykke. Manglende mulighed for at deltage i opfølgningsbesøgene vil ikke blive betragtet som et udelukkelseskriterium fra undersøgelsen. I dette tilfælde vil indsamlede data blive brugt i farmakokinetiske og statistiske analyser på baggrund af et intention-to-treat-kriterium.

Følgende forhold skal bemærkes:

1. samtidig administration af andre lægemidler vil være tilladt, forudsat at den aktive bestanddel, dosis og administrationsperiode er kendt;
2. rygning og urteprodukter vil være tilladt, men de bør rapporteres på patientens case-rapportformular;
3. ændringer i lever- og nyrefunktioner, kropsmasseindeks højere end 28 eller enhver anden ændring i fysisk-kemiske undersøgelser repræsenterer ikke eksklusionskriterier.

1.2. Prøvestørrelse

Med henblik på denne undersøgelse er det blevet anslået, at det vil være nødvendigt at rekruttere mindst 206 forsøgspersoner pr. lægemiddel (i alt 412 patienter), under hensyntagen til:

1. den mindre allelfrekvens af den mest undersøgte polymorfi evalueret i denne forskningsprotokol (dvs. 0,3, T-allel af ABCB1 c.3435C>T polymorfi);
2. 1:1-forholdet allel C-bærere og patienter, der er homozygote for T-allelen af ​​ABCB1 c.3435C>T-polymorfismen;
3. kovariateffekter på lægemiddelfarmakokinetik vil blive betragtet som signifikante, når den gennemsnitlige forskel i farmakokinetiske parametre vil være mindst 20 %;
4. undersøgelsens styrke vil være 80%;

5. alfa-fejlen vil blive sat til 0,05.

   1.3. Tilmelding

   Patientindskrivning i de forskellige deltagende centre vil være konkurrencedygtig, op til opnåelsen af ​​206 individer pr. lægemiddel.

   Ved det første besøg vil TIKlet-studiet blive præsenteret for patienter, som vil opfylde inklusions-/eksklusionskriterierne. Følgende aktiviteter vil finde sted:

   • patienter vil blive informeret om undersøgelsens karakteristika, mål og procedurer.
   • Samtykke til studiedeltagelse bekræftes ved at underskrive den informerede samtykkeformular.
   • Tildeling af personlig alfanumerisk kode til patientens identifikation og privatliv.
   • Opdatering af tilmeldingslisten.
   • Indsamling af hoveddata om patienten (alder, køn, alder ved diagnosen, klinisk kemiske testresultater som rapporteret i patientens journal og eventuelle kombinationsbehandlinger med deres doser og varighed) inden for den individuelle sagsrapport (CRF).
   • En blodudtagning (ca. 4 ml) vil blive udført fra en perifer vene i underarmen. Tidspunktet for udtagning af blod vil blive registreret i patientens CRF sammen med den tid, der er forløbet fra sidste administration af imatinib eller nilotinib. For prøvehåndtering se afsnit 2.1. "Blodprøvehåndtering".
   • Den opdaterede liste over tilmeldte patienter og individuelle case-rapportformularer vil blive sendt til afdelingen for hæmatologi, afdelingen for klinisk og eksperimentel medicin, University of Pisa

   1.4 Opfølgningsbesøg

   I henhold til den kliniske rutine på hvert deltagende center bør følgende aktiviteter udføres under hvert opfølgningsbesøg:

   • Indsamling af patientdata: klinisk kemi testresultater, cytogenetisk analyse og molekylærbiologiske resultater (BCR/Abl transkriptniveauer), enhver samtidig behandling, enhver bivirkning.

   • En blodprøve (ca. 4 ml) vil blive opsamlet fra en perifer vene i underarmen. Tidspunktet for udtagning af blod vil blive registreret i patientens CRF sammen med den tid, der er forløbet fra indtagelsen af ​​sidste imatinib- eller nilotinibdosis. For prøvehåndtering se afsnit 2.1. "Blodprøvehåndtering".

     2. Laboratorieanalyser

   Laboratorieanalyser vil blive udført på afdelingen for farmakologi, afdelingen for klinisk og eksperimentel medicin, universitetet i Pisa (måling af lægemiddelplasmakoncentrationer, farmakogenetiske analyser) og på afdelingen for farmakologi, universitetet i Bologna (farmakogenetiske analyser).

   2.1. Håndtering af blodprøver

   Hvert rør, der indeholder patientens fuldblod, plasma eller DNA (se nedenfor) og anvendes til udførelse af terapeutisk overvågning eller farmakogenetiske analyser, vil blive identificeret ved a) patientens kode og b) datoen for udførelsen af ​​blodudtagningen.

   Alle blodprøver vil blive opsamlet i lithium-heparin Vacutainer®-rør, hvorefter de vil blive opbevaret ved 4 °C indtil centrifugering. Prøven vil blive centrifugeret, og det resulterende plasma (1,5 ml) vil blive opsamlet og opbevaret i et rør til terapeutisk lægemiddelovervågning. Kun under tilmeldingsbesøget vil en alikvot fuldblod (0,5 ml) blive opsamlet i en steril eppendorf til molekylære analyser. Begge prøver vil blive opbevaret ved -20 °C i maksimalt 2 uger, hvorefter de vil blive sendt til afdelingen for klinisk og eksperimentel medicin, University of Pisa.

   For prøveopbevaring se afsnit 2.7. "Biologisk prøveopbevaring".

   2.2 Måling af plasmakoncentration af lægemidler

   Målingen af ​​plasmakoncentrationer af imatinib og dets aktive metabolit og nilotinib vil blive udført ved hjælp af en højtydende væskekromatografi (HPLC) metode ved brug af kommercielt tilgængelige kits (Chromsystems GmbH, München, Tyskland) på Waters Breeze og Alliance instrumenter (Waters, USA ).

   Kort fortalt vil fastfase-ekstraktionskolonner blive afbalanceret med ækvilibreringsbuffer 1 og 2, hvorefter den interne standard og plasma (0,5 ml) tilsættes. Søjlen vil blive centrifugeret og efterfølgende vasket med vaskebuffer og vand til HPLC. Eluatet vil blive opsamlet ved centrifugering, fortyndet med vand til HPLC og injiceret (0,025 ml) i HPLC-systemet til udførelse af analysen. Toparealet af analytterne af interesse (imatinib og dets aktive metabolit, nilotinib og intern standard) vil blive registreret, og den faktiske koncentration af lægemiddel i plasma vil blive opnået ved sammenligning med standard kalibreringskurver for hver analysedag.

   HPLC-analyserne vil blive udført på ugebasis. Rapporterne fra analysen vil blive sendt til afdelingerne/enhederne for hæmatologi og registreret i både patientens journal og undersøgelses-CRF.

   2.3. Farmakokinetiske analyser

   Plasmakoncentrationer af imatinib/aktiv metabolit og nilotinib vil blive analyseret gennem en populationsfarmakokinetisk analyse i henhold til en ikke-lineær mixed-effects-modelleringstilgang, ved brug af NONMEM-softwaren, version 7.2. Xpose- og PsN-pakkerne vil blive brugt til at kontrollere databasen til modeldiagnostik og kovariattestning. Tidligere modeller for imatinib/metabolit og nilotinib vil være 1- og 2-kompartment modeller med første-ordens elimination og parametriseret med hensyn til tilsyneladende lægemiddelclearance (CL/F), distributionsvolumen (V/F) og absorptionskonstant (ka). , mens den resterende fejl vil blive modelleret som additiv, proportional eller blandet (additiv og proportional) fejl. Tilgængeligheden af ​​registreringer, goodness-of-fit-plot og præcisionen af ​​parameterestimater, sammen med en generaliseret additiv modelleringsprocedure (GAM) implementeret i Xpose-pakken, vil blive vedtaget til modeludvikling og for at udforske sammenhænge mellem kovariaterne. Især vil alder, vægt, body mass index, lever (ALT, AST) og nyrefunktion (kreatinin plasmakoncentration), albumin og α1-syre glycoprotein plasmakoncentrationer og resultater af farmakogenetiske analyser blive betragtet som mulige kovariater. En trinvis kovariat modelbygning vil blive udført med fremad inklusion og baglæns eksklusion. Især et fald i den objektive funktionsværdi (OFV) større end 3,84 point (dvs. p<0,05) og 6,63 point (dvs. p<0,01) vil være de kriterier, der anvendes i henholdsvis fremad-inklusions- og bagudeksklusionstrinene. Den endelige models godhed vil blive kontrolleret ved bootstrap-analyse ved hjælp af PsN- og Xpose-pakkerne og beregning af η-krympning. Arealet under plasmakoncentration-tid-kurven fra tid nul op til uendeligt (AUC) og terminal eliminationshalveringstid (t1/2) vil blive beregnet ud fra de individuelle empiriske Bayes estimater (EBE) fra den endelige populations farmakokinetiske model som følger:

   AUC=(Total daglig dosis)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel hvor kel er imatinib eliminationskonstant.

   2.4. Farmakogenetiske analyser

   Prøven af ​​frosset fuldblod vil blive anvendt til ekstraktion af genomisk DNA med et passende kit (Qiagen, Milano, Italien) efter producentens instruktioner, og nukleinsyren vil blive opbevaret ved -80 °C indtil analysetidspunktet i sterile rørlejer. patientens identifikationskode.

   Enkeltnukleotidpolymorfier (SNP'er) af følgende gener vil blive analyseret: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP'er vil blive evalueret af specifikke kits fra Applied Biosystems (Life Sciences, Milano, Italien) på et ABI Prism 7900HT Sequence Detection System (Life Sciences). Hver analyse vil blive udført i tre eksemplarer. Genotyper vil automatisk blive identificeret gennem softwaren SDS (Life Sciences). Frekvensen af ​​alleler og genotyper i henhold til Hardy-Weinberg-loven, haplotype- og koblingsuligevægtsanalyse vil blive udført ved hjælp af Arlequin-softwarepakken.

   2.5. Behandlingens effektivitet og tolerabilitet

   Responsen på behandlingen med imatinib vil blive evalueret i overensstemmelse med kriterier, der for nylig er offentliggjort og vedtaget. Især vil resultater fra kemiske, biokemiske og molekylære analyser blive udført hver anden uge i løbet af de første 3 måneder af behandlingen, derefter cytogenetiske (metafase kromosomale båndassay) og molekylære analyser (kvantificering af BCR-ABL-transskriptionsniveauer i plasma i realtid -PCR) blev udført hver 6. og 3. måned, indtil opnåelse af et fuldstændigt respons. Tiden til fuldførelse af cytogenetisk respons (CCyR) og til større molekylær respons (MMR) vil blive defineret som længden af ​​den tid, der går fra diagnose og opnåelse af respons for hver patient.

   Ydermere vil behandlingsrelaterede bivirkninger (dvs. kvalme og opkastning, periorbitalt ødem, kramper og myalgi, neutropeni, hud- og levertoksiciteter) blive identificeret og bedømt i henhold til Common Toxicity Criteria-NCI-klassificeringssystemet (version 3).

   2.6. Statistisk analyse

   Resultaterne vil blive analyseret i aggregeret form. Parameter for spredning (standardafvigelse, interval), centrale indekser (middelværdi, median) og fordeling (dvs. Kolmogorov-Smirnov-test) vil blive beregnet. De mest passende statistiske test (ANOVA, Fisher-test osv.) vil blive anvendt til at undersøge enhver mulig forskel mellem grupperne, og signifikansniveauet vil blive sat til p = 0,05. Identifikationen af ​​afskæringsværdier for parametre, der forudsiger effektivitet/tolerabilitet (plasmakoncentrationer, polymorfismer) vil blive forfulgt gennem ad hoc-analyser (analyse af modtagerdriftskarakteristika, evaluering af positive og negative prædiktive værdier).

   2.7. Biologisk prøveopbevaring

   Alle biologiske prøver [fuldblod (0,5 ml), plasma (1,5 ml) og genomisk DNA] vil blive opbevaret på afdelingen for farmakologi, afdelingen for klinisk og eksperimentel medicin, University of Pisa. Alikvoter af DNA-prøver til farmakogenetiske analyser vil blive opbevaret på Institut for Farmakologi, Universitetet i Bologna.

   Hver prøve vil blive identificeret ved den individuelle alfanumeriske kode, der er tildelt hver patient. Ifølge protokollen kan patienter kræve destruktion af deres egne biologiske prøver.

   2.8. Forfatterskab

   Kriterierne erklæret af ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) vil blive vedtaget til definition af forfatterskab.