Ингибиторы тирозинкиназы при хроническом миелоидном лейкозе: эффективность и переносимость. Исследование TIKlet (TIKlet)

1. Пациенты

1.1. Пациенты

Пациенты с ХМЛ будут включены в соответствии со следующими критериями включения: а) пациенты обоих полов, б) возраст от 18 до 80 лет, в) получающие иматиниб или нилотиниб, г) включенные в наблюдение в отделениях/отделениях Гематолог, участвующий в проекте, д) способный дать информированное согласие на участие в исследовании, е) с доказанным соблюдением запланированного лечения.

Пациенты будут исключены из участия в исследовании, если: а) возраст <18 или >80 лет или б) невозможность дать информированное согласие. Невозможность посетить последующие визиты не будет считаться критерием исключения из исследования. В этом случае собранные данные будут использоваться в фармакокинетическом и статистическом анализе на основе критерия намерения лечить.

Следует отметить следующие условия:

1. допускается одновременный прием других лекарственных средств при условии, что будет известно действующее вещество, доза и период приема;
2. курение и растительные продукты будут разрешены, но они должны быть указаны в форме истории болезни пациента;
3. изменения функции печени и почек, индекс массы тела выше 28 или любые другие изменения физико-химических показателей не являются критериями исключения.

1.2. Размер образца

Было подсчитано, что для целей данного исследования потребуется набрать не менее 206 субъектов на каждое лекарство (всего 412 пациентов), принимая во внимание:

1. частота минорного аллеля наиболее изученного полиморфизма, оцененная в этом протоколе исследования (т. е. 0,3, аллель T полиморфизма ABCB1 c.3435C>T);
2. носители аллеля С в соотношении 1:1 и пациенты, гомозиготные по аллелю Т полиморфизма ABCB1 c.3435C>T;
3. ковариантные эффекты на фармакокинетику лекарственного средства будут считаться значимыми, если средняя разница в фармакокинетических параметрах составит не менее 20%;
4. мощность исследования составит 80%;

5. альфа-ошибка будет установлена ​​на 0,05.

   1.3. Регистрация

   Набор пациентов в различные участвующие центры будет проводиться на конкурсной основе, вплоть до достижения 206 человек на лекарство.

   При первом посещении исследование TIKlet будет представлено пациентам, которые удовлетворят критериям включения/исключения. Пройдут следующие мероприятия:

   • пациенты будут проинформированы о характеристиках, целях и процедурах исследования.
   • Согласие на участие в исследовании будет подтверждено подписанием формы информированного согласия.
   • Присвоение персонального буквенно-цифрового кода для идентификации и конфиденциальности пациента.
   • Обновление списка регистрации.
   • Сбор основных данных о пациенте (возраст, пол, возраст на момент постановки диагноза, результаты биохимических анализов, указанные в истории болезни пациента, и любые комбинированные терапии с указанием их доз и продолжительности) в форме индивидуального описания болезни (ИРК).
   • Забор крови (приблизительно 4 мл) будет осуществляться из периферической вены предплечья. Время забора крови будет зарегистрировано в ИРК пациента вместе со временем, прошедшим с момента последнего введения иматиниба или нилотиниба. Обращение с образцами см. в разделе 2.1. «Обработка образцов крови».
   • Обновленный список зарегистрированных пациентов и индивидуальные формы отчетов о случаях заболевания будут отправлены в отделение гематологии кафедры клинической и экспериментальной медицины Университета Пизы.

   1.4 Последующие визиты

   В соответствии с клинической практикой в ​​каждом участвующем центре во время каждого последующего визита следует выполнять следующие действия:

   • Сбор данных о пациенте: результаты клинико-химического анализа, результаты цитогенетического анализа и молекулярной биологии (уровни транскриптов BCR/Abl), любая сопутствующая терапия, любые побочные реакции на лекарства.

   • Образец крови (приблизительно 4 мл) будет взят из периферической вены предплечья. Время забора крови будет зарегистрировано в CRF пациента вместе со временем, прошедшим с момента приема последней дозы иматиниба или нилотиниба. Обращение с образцами см. в разделе 2.1. «Обработка образцов крови».

     2. Лабораторные анализы

   Лабораторные анализы будут проводиться в отделении фармакологии факультета клинической и экспериментальной медицины Пизанского университета (измерение концентрации лекарственного средства в плазме, фармакогенетические анализы) и в отделении фармакологии Болонского университета (фармакогенетические анализы).

   2.1. Работа с образцами крови

   Каждая пробирка, содержащая цельную кровь, плазму или ДНК пациента (см. ниже) и используемая для проведения терапевтического мониторинга или фармакогенетического анализа, будет идентифицирована а) кодом пациента и б) датой проведения забора крови.

   Все образцы крови будут собраны в литий-гепариновые пробирки Vacutainer®, затем они будут храниться при температуре 4 °C до центрифугирования. Образец будет центрифугирован, а полученная плазма (1,5 мл) будет собрана и сохранена в пробирке для мониторинга терапевтических препаратов. Только во время регистрационного визита аликвоту цельной крови (0,5 мл) будут собирать в стерильный эппендорф для молекулярного анализа. Оба образца будут храниться при температуре -20 °C не более 2 недель, после чего они будут отправлены на кафедру клинической и экспериментальной медицины Пизанского университета.

   Для хранения проб см. раздел 2.7. «Хранение биологических образцов».

   2.2 Измерение концентрации лекарств в плазме

   Измерение концентрации иматиниба и его активного метаболита, а также нилотиниба в плазме будет проводиться методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с использованием имеющихся в продаже наборов (Chromsystems GmbH, Мюнхен, Германия) на приборах Waters Breeze и Alliance (Waters, США). ).

   Вкратце, колонки для твердофазной экстракции уравновешивают уравновешивающими буферами 1 и 2, затем добавляют внутренний стандарт и плазму (0,5 мл). Колонку центрифугируют, а затем промывают промывочным буфером и водой для ВЭЖХ. Элюат собирают центрифугированием, разбавляют водой для ВЭЖХ и вводят (0,025 мл) в систему ВЭЖХ для проведения анализа. Будет записана площадь пика интересующих аналитов (иматиниб и его активный метаболит, нилотиниб и внутренний стандарт), а фактическая концентрация лекарственного средства в плазме будет получена путем сравнения со стандартными калибровочными кривыми для каждого дня анализа.

   Анализы ВЭЖХ будут проводиться еженедельно. Отчеты об анализе будут отправлены в отделения/подразделения гематологии и зарегистрированы как в медицинской карте пациента, так и в ИРК исследования.

   2.3. Фармакокинетические анализы

   Концентрации иматиниба/активного метаболита и нилотиниба в плазме будут проанализированы с помощью популяционного фармакокинетического анализа в соответствии с подходом к нелинейному моделированию смешанных эффектов с использованием программного обеспечения NONMEM, версия 7.2. Пакеты Xpose и PsN будут использоваться для проверки базы данных, диагностики модели и ковариантного тестирования. Прежние модели для иматиниба/метаболита и нилотиниба будут 1- и 2-компартментными моделями с элиминацией первого порядка и будут параметризованы с точки зрения кажущегося клиренса лекарственного средства (CL/F), объема распределения (V/F) и константы абсорбции (ka). , а остаточная ошибка будет моделироваться как аддитивная, пропорциональная или смешанная (аддитивная и пропорциональная) ошибка. Доступность записей, графики согласия и точность оценок параметров вместе с процедурой обобщенного аддитивного моделирования (GAM), реализованной в пакете Xpose, будут использоваться для разработки модели и изучения корреляций между ковариатами. В частности, возраст, масса тела, индекс массы тела, функция печени (АЛТ, АСТ) и почек (концентрация креатинина в плазме), концентрация альбумина и α1-кислого гликопротеина в плазме и результаты фармакогенетического анализа будут рассматриваться как возможные коварианты. Будет выполнено пошаговое построение ковариационной модели с прямым включением и обратным исключением. В частности, снижение значения целевой функции (OFV) более чем на 3,84 балла (т. е. p<0,05) и 6,63 балла (т. е. p<0,01) будет критерием, используемым на шагах прямого включения и обратного исключения соответственно. Качество окончательной модели будет проверено бутстрап-анализом с использованием пакетов PsN и Xpose и вычислением η-усадки. Площадь под кривой зависимости концентрации в плазме от времени от нуля до бесконечности (AUC) и конечный период полувыведения (t1/2) рассчитывают на основе индивидуальных эмпирических байесовских оценок (EBE) из окончательной популяционной фармакокинетической модели следующим образом:

   AUC=(Общая суточная доза)/(CL/F) t1/2=ln(2)/kel, где kel – константа элиминации иматиниба.

   2.4. Фармакогенетические анализы

   Аликвота замороженной цельной крови будет использована для выделения геномной ДНК с помощью подходящего набора (Qiagen, Милан, Италия) в соответствии с инструкциями производителя, а нуклеиновая кислота будет храниться при температуре -80 ° C до момента проведения анализа в стерильной пробирке. идентификационный код пациента.

   Будут проанализированы однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) следующих генов: ABCB1, ABCG2, hOCT1, OCTN1, OATP1A2. SNP будут оцениваться с помощью специальных наборов от Applied Biosystems (Life Sciences, Милан, Италия) на системе обнаружения последовательностей ABI Prism 7900HT (Life Sciences). Каждый анализ будет проводиться в трех повторностях. Генотипы будут автоматически идентифицированы с помощью программного обеспечения SDS (Life Sciences). Анализ частот аллелей и генотипов по закону Харди-Вайнберга, анализ гаплотипов и неравновесия по сцеплению будет выполнен с использованием пакета программ Arlequin.

   2.5. Эффективность лечения и переносимость

   Ответ на терапию иматинибом будет оцениваться в соответствии с недавно опубликованными и принятыми критериями. В частности, результаты химического, биохимического и молекулярного анализов будут выполняться каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения, затем будут проводиться цитогенетический (метафазный хромосомный анализ) и молекулярный анализы (количественное определение уровней транскрипции BCR-ABL в плазме в режиме реального времени). -ПЦР) проводили каждые 6 и 3 месяца соответственно до достижения полного ответа. Время до завершения цитогенетического ответа (CCyR) и до основного молекулярного ответа (MMR) будет определяться как время, прошедшее с момента постановки диагноза и достижения ответа для каждого пациента.

   Кроме того, побочные реакции, связанные с лечением (например, тошнота и рвота, периорбитальный отек, судороги и миалгия, нейтропения, кожная и печеночная токсичность) будут идентифицированы и оценены в соответствии с системой оценки Common Toxicity Criteria-NCI (версия 3).

   2.6. статистический анализ

   Результаты будут проанализированы в обобщенном виде. Будет рассчитан параметр дисперсии (стандартное отклонение, диапазон), центральные индексы (среднее, медиана) и распределение (т. е. критерий Колмогорова-Смирнова). Для исследования любых возможных различий между группами будут применяться наиболее подходящие статистические тесты (ANOVA, тест Фишера и т. д.), а уровень значимости будет установлен на уровне p = 0,05. Идентификация пороговых значений для параметров, позволяющих прогнозировать эффективность/переносимость (концентрации в плазме, полиморфизмы), будет осуществляться с помощью специальных анализов (анализ рабочих характеристик приемника, оценка положительных и отрицательных прогностических значений).

   2.7. Хранение биологических образцов

   Все биологические образцы [цельная кровь (0,5 мл), плазма (1,5 мл) и геномная ДНК] будут храниться в отделении фармакологии кафедры клинической и экспериментальной медицины Пизанского университета. Аликвоты образцов ДНК для фармакогенетического анализа будут храниться на кафедре фармакологии Болонского университета.

   Каждый образец будет идентифицирован индивидуальным буквенно-цифровым кодом, присвоенным каждому пациенту. Согласно протоколу, пациенты могут потребовать уничтожения собственных биологических образцов.

   2.8. Авторство

   Критерии, заявленные ICMJE (Международным комитетом редакторов медицинских журналов), будут приняты для определения авторства.