Vliv kombinace ivabradinu a beta-blokátorů versus beta-blokátory up-titrace na stimulaci pravé komory

Pozadí

Vysoká srdeční frekvence (HR) sama o sobě představuje rizikový faktor pro kardiovaskulární mortalitu a progresi srdečního selhání (HF), a to i přes optimální terapii srdečního selhání. Betablokátory zůstávají terapií volby u všech pacientů se systolickým srdečním selháním, ale mohou zhoršit atrioventrikulární (AV) vedení a zvýšit procento pravokomorové (RV) stimulace. Několik studií prokázalo škodlivé účinky RV stimulace na srdeční funkci. Procento RV stimulace > 40-50 % je nezávislým prediktorem úmrtí a hospitalizace pro HF u pacientů s implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD), zejména u pacientů s preexistující dysfunkcí levé komory.1,2 Kumulativní stimulace pravé komory > 2 % a ejekční frakce (EF) < 40 % jsou nezávislými prediktory výskytu komorové tachykardie (VT)/ventrikulární fibrilace (VF) u pacientů s ICD.3 U pacientů s ICD by proto mělo být dosaženo co největšího snížení kumulativní stimulace pravé komory. Ivabradin je specifický inhibitor If proudu sinusového uzlu, který indukuje selektivní a na dávce závislé snížení HR; jde o čisté činidlo snižující HR bez účinků na AV vedení nebo kontraktilitu.4 U pacientů se srdečním selháním s implantovaným ICD může ivabradin působit jako lék na kontrolu srdeční frekvence v kombinaci s beta-blokátorem bez zvýšení procenta stimulace pravé komory (RV) a může být možností ke snížení progrese dysfunkce levé komory a zátěže komorovými arytmiemi a vhodnou ICD terapie.

Cíl

Cílem této prospektivní, randomizované a kontrolované studie je vyhodnotit použití ivabradinu v kombinaci s nízkou dávkou beta-blokátoru (bisoprolol) oproti titraci beta-blokátoru (bisoprolol) směrem nahoru k dosažení srdeční frekvence (HR). kontrola se snížením stimulace pravé komory u jednodutinových nebo dvoudutinových příjemců ICD pacienti se srdečním selháním se středně těžkou až těžkou dysfunkcí levé komory (FE ≤ 40 %) a srdeční frekvencí ≥70 tepů za minutu v sinusovém rytmu během 12měsíčního sledování.

Kromě toho chceme posoudit, zda kombinace ivabradinu s nízkou dávkou betablokátoru (bisoprololu) versus titrace betablokátoru (bisoprolol) může určit nižší stupeň progrese dysfunkce levé komory, snížení zátěže komorovými arytmiemi a ICD výskyt vhodné terapie a zlepšení kvality života u pacientů se srdečním selháním ICD.

Cíle studie

Primární koncové body:

Procentuální zvýšení stimulace pravé komory > 50 % nebo kardiovaskulární smrt nebo dekompenzace srdečního selhání nebo zkřížení v důsledku zhoršení srdečního selhání.

Sekundární koncové body:

Snížení ejekční frakce < 5 % a snížení end-systolického objemu levé komory < 15 %.

Komorové arytmie a vhodné snížení terapie pomocí ICD. Zlepšení variability srdeční frekvence Zlepšení klasifikace NYHA Dotazník o životě se srdečním selháním v Minnesotě (MLHFQ) celkové snížení skóre.

Procento stimulace pravé komory. Složený cílový bod: kardiovaskulární úmrtí a hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání.

Crossover rate v důsledku zhoršujícího se srdečního selhání

Protokol studie:

Základní hodnocení:

Klinická návštěva: demografická data, rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, primární příčina srdečního selhání, třída NYHA, komorbidity, echokardiografické parametry, medikamentózní terapie, kardiovaskulární hospitalizace v posledním roce.

Klidové EKG (pro hodnocení klidové srdeční frekvence, přítomnosti sinusového rytmu nebo rytmu vyvolaného přístrojem, trvání QRS); Měření krevního tlaku; Elektronické ovládání zařízení (pro hodnocení procenta stimulace pravé komory; elektrické parametry a diagnostická data arytmií); Echokardiogram (pro hodnocení end-diastolického a end-systolického objemu levé komory, ejekční frakce levé komory); MLHFQ

Přiřazení po sobě jdoucích pacientů k léčbě ivabradinem plus titrací betablokátoru (bisoprolol) nebo betablokátoru (bisoprolol). Střední cílová tepová frekvence je 55-70 tepů za minutu pro obě skupiny.

Ivabradin bude podáván v dávce 5 mg dvakrát denně navíc k nízké dávce beta-blokátoru (bisoprolol 1,25 nebo 2,5 mg). Po čtyřech týdnech léčby bude ivabradin případně snížen až na 2,5 mg dvakrát denně za přítomnosti nežádoucích účinků (fosfeny, diplopie, bolest hlavy nebo závratě).

Betablokátor Bisoprolol bude titrován každé dva týdny nahoru, počínaje počáteční dávkou 1,25-2,5 mg denně až do maximální dávky 10 mg denně nebo do maximální tolerované dávky.

Pacienti jsou kontrolováni na kontrolních návštěvách v ordinaci po 3, 6 a 12 měsících, navíc k programu vzdáleného monitorování pro klinická data a přezkoumání trendů alespoň každých 15 dní nebo co nejdříve, kdykoli je přijato upozornění na vzdálené monitorování. Kromě toho dostanou pacienti každých 15 dní telefonický kontakt za účelem vyhodnocení jejich klinického stavu a zvýšení dávky betablokátoru na základě průměrné srdeční frekvence detekované pomocí dálkového ovládání ICD.

Tříměsíční sledování v úřadu:

Klinická návštěva: symptomy, třída NYHA, medikamentózní terapie, kardiovaskulární hospitalizace v posledních třech měsících.

Klidové EKG (pro hodnocení klidové srdeční frekvence, přítomnosti sinusového rytmu nebo rytmu vyvolaného přístrojem, trvání QRS); Měření krevního tlaku; Echokardiogram (pro hodnocení end-diastolického a end-systolického objemu levé komory, ejekční frakce levé komory); Elektronické ovládání zařízení (pro hodnocení procenta stimulace pravé komory; elektrické parametry a diagnostická data arytmií) .

Po šesti měsících v kanceláři:

Klinická návštěva: třída NYHA, komorbidity, echokardiografické parametry, medikamentózní terapie, kardiovaskulární hospitalizace v posledních třech měsících.

Klidové EKG (pro hodnocení klidové srdeční frekvence, přítomnosti sinusového rytmu nebo rytmu vyvolaného přístrojem, trvání QRS); Echokardiogram (pro hodnocení end-diastolického a end-systolického objemu levé komory, ejekční frakce levé komory); Elektronické ovládání zařízení (pro hodnocení procenta stimulace pravé komory; elektrické parametry a diagnostická data arytmií).

MLHFQ

Následný rok v úřadu:

Klinická návštěva: třída NYHA, komorbidity, echokardiografické parametry, medikamentózní terapie, kardiovaskulární hospitalizace v posledních třech měsících.

Klidové EKG (pro hodnocení klidové srdeční frekvence, přítomnosti sinusového rytmu nebo rytmu vyvolaného přístrojem, trvání QRS); Elektronické ovládání zařízení (pro hodnocení procenta stimulace pravé komory; elektrické parametry a diagnostická data arytmií).

Echokardiogram (pro hodnocení end-diastolického a end-systolického objemu levé komory, ejekční frakce levé komory); MLHFQ