Effetto della combinazione di ivabradina e beta-bloccanti rispetto all'aumento della titolazione dei beta-bloccanti sulla stimolazione ventricolare destra

Sfondo

L'elevata frequenza cardiaca (HR) rappresenta di per sé un fattore di rischio per la mortalità cardiovascolare e la progressione dell'insufficienza cardiaca (HF), nonostante la terapia ottimale per l'HF. I beta-bloccanti rimangono la terapia di scelta in tutti i pazienti con SC sistolico, ma possono peggiorare la conduzione atrioventricolare (AV) e aumentare la percentuale di stimolazione del ventricolo destro (RV). Diversi studi hanno dimostrato effetti dannosi della stimolazione RV sulla funzione cardiaca. La percentuale di stimolazione del ventricolo destro > 40-50% è un predittore indipendente di morte e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nei pazienti con defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD), in particolare in quelli con disfunzione ventricolare sinistra preesistente.1,2 La stimolazione cumulativa del ventricolo destro > 2% e la frazione di eiezione (EF) < 40% sono predittori indipendenti di tachicardia ventricolare (TV)/fibrillazione ventricolare (FV) nei pazienti con ICD.3 Pertanto, nei pazienti con ICD dovrebbe essere ottenuta una riduzione il più possibile della stimolazione cumulativa del ventricolo destro. L'ivabradina è un inibitore specifico della corrente If del nodo del seno, che induce una riduzione selettiva e dose dipendente della FC; è un puro agente di riduzione delle risorse umane senza effetti sulla conduzione AV o sulla contrattilità.4 Nei pazienti con scompenso impiantato con un ICD, l'ivabradina potrebbe agire come farmaco per il controllo della frequenza cardiaca in combinazione con un beta-bloccante senza aumentare la percentuale di stimolazione ventricolare destra (RV) e potrebbe essere un'opzione per ridurre la progressione della disfunzione ventricolare sinistra e il carico di aritmie ventricolari e un'adeguata Terapia ICD.

Scopo

Lo scopo di questo studio prospettico, randomizzato e controllato è valutare l'uso dell'ivabradina in combinazione con una bassa dose di beta-bloccante (bisoprololo) rispetto a un aumento della titolazione del beta-bloccante (bisoprololo) per ottenere la frequenza cardiaca (HR) controllo con riduzione della stimolazione del ventricolo destro in portatori di ICD monocamerali o bicamerali Pazienti con scompenso cardiaco con disfunzione ventricolare sinistra da moderata a grave (FE ≤ 40%) e una frequenza cardiaca ≥70 bpm in ritmo sinusale in un follow-up di 12 mesi.

Inoltre si vuole valutare se l'associazione di ivabradina ad una bassa dose di beta-bloccante (bisoprololo) rispetto alla titolazione del beta-bloccante (bisoprololo) possa determinare un minor grado di progressione della disfunzione ventricolare sinistra, la riduzione del carico di aritmie ventricolari e l'ICD occorrenza della terapia appropriata e il miglioramento della qualità della vita nei pazienti con scompenso cardiaco ICD.

Endpoint dello studio

Endpoint primari:

Aumento percentuale di stimolazione ventricolare destra > 50% o Morte cardiovascolare o Scompenso per insufficienza cardiaca o Crossover dovuto a peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

Endpoint secondari:

Diminuzione della frazione di eiezione < 5% e diminuzione del volume telesistolico del ventricolo sinistro < 15%.

Aritmie ventricolari e riduzione della terapia appropriata ICD. Miglioramento della variabilità della frequenza cardiaca Miglioramento della classificazione NYHA Riduzione del punteggio totale del Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Percentuale di stimolazione ventricolare destra. Endpoint composito: morte cardiovascolare e ospedalizzazione a causa di un peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

Tasso di crossover dovuto al peggioramento dell'insufficienza cardiaca

Protocollo di studio:

Valutazione di base:

Visita clinica: dati anagrafici, fattori di rischio per malattie cardiovascolari, causa primaria di scompenso cardiaco, classe NYHA, comorbilità, parametri ecocardiografici, terapia farmacologica, ricoveri cardiovascolari nell'ultimo anno.

ECG a riposo (per la valutazione della frequenza cardiaca a riposo, presenza di ritmo sinusale o ritmo indotto dal dispositivo, durata del QRS); Misurazione della pressione sanguigna; Controllo del dispositivo elettronico (per la valutazione della percentuale di stimolazione del ventricolo destro; parametri elettrici e dati diagnostici delle aritmie); Ecocardiogramma (per la valutazione dei volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro); MLHFQ

Assegnazione di pazienti consecutivi al trattamento con ivabradina più beta-bloccante (bisoprololo) o beta-bloccante (bisoprololo) titolazione. L'obiettivo medio della frequenza cardiaca è di 55-70 bpm per entrambi i gruppi.

L'ivabradina verrà somministrata alla dose di 5 mg due volte al giorno in aggiunta a una bassa dose di beta-bloccante (bisoprololo 1,25 o 2,5 mg). Dopo quattro settimane di trattamento l'ivabradina verrà eventualmente ridotta fino a 2,5 mg due volte al giorno in presenza di effetti collaterali (fosfeni, diplopia, mal di testa o vertigini).

Il beta-bloccante Bisoprololo verrà titolato bisettimanalmente a partire dalla dose iniziale di 1,25-2,5 mg al giorno fino alla dose massima di 10 mg al giorno o alla dose massima tollerata.

I pazienti sono controllati nelle visite di follow-up ambulatoriali dopo 3, 6 e 12 mesi, oltre a un programma di monitoraggio remoto per i dati clinici e la revisione dei trend almeno ogni 15 giorni o il prima possibile ogni volta che viene ricevuta una notifica di avviso di monitoraggio remoto. Inoltre ogni 15 giorni i pazienti riceveranno un contatto telefonico per valutare il loro stato clinico e titolare la terapia beta-bloccante sulla base della frequenza cardiaca media rilevata tramite il controllo remoto dell'ICD.

Tre mesi di follow-up in studio:

Visita clinica: sintomi, classe NYHA, terapia farmacologica, ricoveri cardiovascolari negli ultimi tre mesi.

ECG a riposo (per la valutazione della frequenza cardiaca a riposo, presenza di ritmo sinusale o ritmo indotto dal dispositivo, durata del QRS); Misurazione della pressione sanguigna; Ecocardiogramma (per la valutazione dei volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro); Controllo del dispositivo elettronico (per la valutazione della percentuale di stimolazione del ventricolo destro; parametri elettrici e dati diagnostici delle aritmie) .

Sei mesi di follow-up in carica:

Visita clinica: classe NYHA, comorbilità, parametri ecocardiografici, terapia farmacologica, ricoveri cardiovascolari negli ultimi tre mesi.

ECG a riposo (per la valutazione della frequenza cardiaca a riposo, presenza di ritmo sinusale o ritmo indotto dal dispositivo, durata del QRS); Ecocardiogramma (per la valutazione dei volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro); Controllo del dispositivo elettronico (per la valutazione della percentuale di stimolazione del ventricolo destro; parametri elettrici e dati diagnostici delle aritmie).

MLHFQ

Follow-up di un anno in carica:

Visita clinica: classe NYHA, comorbilità, parametri ecocardiografici, terapia farmacologica, ricoveri cardiovascolari negli ultimi tre mesi.

ECG a riposo (per la valutazione della frequenza cardiaca a riposo, presenza di ritmo sinusale o ritmo indotto dal dispositivo, durata del QRS); Controllo del dispositivo elettronico (per la valutazione della percentuale di stimolazione del ventricolo destro; parametri elettrici e dati diagnostici delle aritmie).

Ecocardiogramma (per la valutazione dei volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro); MLHFQ