Wirkung einer Kombination aus Ivabradin und Betablockern im Vergleich zu einer Auftitration von Betablockern auf die rechtsventrikuläre Stimulation

Hintergrund

Eine hohe Herzfrequenz (HR) stellt per se einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität und Herzinsuffizienz (HF)-Progression dar, trotz optimaler HF-Therapie. Betablocker bleiben bei allen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz die Therapie der Wahl, aber sie können die atrioventrikuläre (AV) Überleitung verschlechtern und den Prozentsatz der rechtsventrikulären (RV) Stimulation erhöhen. Mehrere Studien haben nachteilige Auswirkungen der RV-Stimulation auf die Herzfunktion gezeigt. Prozent RV-Stimulation > 40-50 % ist ein unabhängiger Prädiktor für Tod und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD), insbesondere bei Patienten mit vorbestehender linksventrikulärer Dysfunktion.1,2 Kumulative RV-Stimulation > 2 % und Ejektionsfraktion (EF) < 40 % sind unabhängige Prädiktoren für das Auftreten von ventrikulärer Tachykardie (VT)/Ventrikulärem Flimmern (VF) bei ICD-Patienten.3 Daher sollte bei ICD-Patienten die kumulative RV-Stimulation so weit wie möglich reduziert werden. Ivabradin ist ein spezifischer Inhibitor des If-Stroms des Sinusknotens, der eine selektive und dosisabhängige Herabsetzung der Herzfrequenz induziert; es ist ein reines Mittel zur Senkung der Herzfrequenz ohne Auswirkungen auf die AV-Überleitung oder Kontraktilität.4 Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, denen ein ICD implantiert wurde, könnte Ivabradin in Kombination mit einem Betablocker als herzfrequenzkontrollierendes Medikament wirken, ohne den Prozentsatz der rechtsventrikulären (RV) Stimulation zu erhöhen, und könnte eine Option sein, um das Fortschreiten der linksventrikulären Dysfunktion und die Belastung durch ventrikuläre Arrhythmien zu reduzieren und angemessen ICD-Therapie.

Ziel

Das Ziel dieser prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studie ist die Bewertung der Anwendung von Ivabradin in Kombination mit einem niedrig dosierten Betablocker (Bisoprolol) im Vergleich zur Auftitration des Betablockers (Bisoprolol), um die Herzfrequenz (HF) zu erhalten. Kontrolle mit Reduktion der RV-Stimulation bei Einkammer- oder Zweikammer-ICD-Empfängern Herzinsuffizienz-Patienten mit mittelschwerer bis schwerer linksventrikulärer Dysfunktion (FE ≤ 40 %) und einer Herzfrequenz ≥ 70 bpm im Sinusrhythmus über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Außerdem wollen wir beurteilen, ob die Kombination von Ivabradin mit einem niedrig dosierten Betablocker (Bisoprolol) im Vergleich zur Titration von Betablocker (Bisoprolol) zu einem geringeren Grad der Progression der linksventrikulären Dysfunktion, der Verringerung der Belastung durch ventrikuläre Arrhythmien und dem ICD führen kann angemessenes Therapiegeschehen und die Verbesserung der Lebensqualität von ICD-Patienten mit Herzinsuffizienz.

Endpunkte der Studie

Primäre Endpunkte:

Prozentualer Anstieg der rechtsventrikulären Stimulation > 50 % oder kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienzdekompensation oder Crossover aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Sekundäre Endpunkte:

Abnahme der Ejektionsfraktion < 5 % und Abnahme des linksventrikulären endsystolischen Volumens < 15 %.

Ventrikuläre Arrhythmien und ICD-adäquate Therapiereduktion. Verbesserung der Herzfrequenzvariabilität Verbesserung der NYHA-Klassifizierung Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) Verringerung der Gesamtpunktzahl.

Prozentsatz der rechtsventrikulären Stimulation. Zusammengesetzter Endpunkt: kardiovaskulärer Tod und Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Crossover-Rate aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz

Studienprotokoll:

Grundlegende Einschätzung:

Klinischer Besuch: Demografische Daten, Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, primäre Ursache der Herzinsuffizienz, NYHA-Klasse, Komorbiditäten, echokardiografische Parameter, medikamentöse Therapie, kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte im letzten Jahr.

Ruhe-EKG (zur Beurteilung der Ruheherzfrequenz, des Vorhandenseins eines Sinusrhythmus oder eines geräteinduzierten Rhythmus, der QRS-Dauer); Blutdruckmessung; Elektronische Gerätesteuerung (zur Beurteilung des rechtsventrikulären Stimulationsprozentsatzes; elektrische Parameter und Arrhythmie-Diagnosedaten); Echokardiogramm (zur Beurteilung des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens, der linksventrikulären Ejektionsfraktion); MLHFQ

Zuordnung konsekutiver Patienten zur Behandlung mit Ivabradin plus Betablocker (Bisoprolol) oder Betablocker (Bisoprolol)-Titration. Das mittlere Herzfrequenzziel beträgt 55–70 bpm für beide Gruppen.

Ivabradin wird in einer Dosis von 5 mg zweimal täglich zusätzlich zu einer niedrigen Dosis Betablocker (Bisoprolol 1,25 oder 2,5 mg) verabreicht. Nach vierwöchiger Behandlung wird Ivabradin bei Auftreten von Nebenwirkungen (Phosphene, Diplopie, Kopfschmerzen oder Schwindel) schließlich auf 2,5 mg zweimal täglich reduziert.

Betablocker Bisoprolol wird zweiwöchentlich von der Anfangsdosis von 1,25-2,5 mg täglich bis zur Höchstdosis von 10 mg täglich oder bis zur maximal tolerierten Dosis hochtitriert.

Die Patienten werden bei Nachsorgeuntersuchungen in der Praxis nach 3, 6 und 12 Monaten kontrolliert, zusätzlich zu einem Fernüberwachungsprogramm für klinische Daten und Trendüberprüfung mindestens alle 15 Tage oder sobald wie möglich, wenn eine Fernüberwachungs-Warnmeldung eingeht. Außerdem erhalten die Patienten alle 15 Tage einen Telefonkontakt, um ihren klinischen Zustand zu beurteilen und die Betablocker-Therapie basierend auf der mittleren Herzfrequenz, die durch die Fernsteuerung des ICD erfasst wird, aufzutitrieren.

Nachsorge nach drei Monaten im Büro:

Klinischer Besuch: Symptome, NYHA-Klasse, medikamentöse Therapie, kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte in den letzten drei Monaten.

Ruhe-EKG (zur Beurteilung der Ruheherzfrequenz, des Vorhandenseins eines Sinusrhythmus oder eines geräteinduzierten Rhythmus, der QRS-Dauer); Blutdruckmessung; Echokardiogramm (zur Beurteilung des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens, der linksventrikulären Ejektionsfraktion); Elektronische Gerätesteuerung (zur Beurteilung des rechtsventrikulären Stimulationsprozentsatzes; elektrische Parameter und Arrhythmie-Diagnosedaten) .

Follow-up nach sechs Monaten im Büro:

Klinischer Besuch: NYHA-Klasse, Komorbiditäten, echokardiographische Parameter, medikamentöse Therapie, kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte in den letzten drei Monaten.

Ruhe-EKG (zur Beurteilung der Ruheherzfrequenz, des Vorhandenseins eines Sinusrhythmus oder eines geräteinduzierten Rhythmus, der QRS-Dauer); Echokardiogramm (zur Beurteilung des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens, der linksventrikulären Ejektionsfraktion); Elektronische Gerätesteuerung (zur Beurteilung des rechtsventrikulären Stimulationsprozentsatzes; elektrische Parameter und Arrhythmie-Diagnosedaten).

MLHFQ

Follow-up nach einem Jahr im Amt:

Klinischer Besuch: NYHA-Klasse, Komorbiditäten, echokardiographische Parameter, medikamentöse Therapie, kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte in den letzten drei Monaten.

Ruhe-EKG (zur Beurteilung der Ruheherzfrequenz, des Vorhandenseins eines Sinusrhythmus oder eines geräteinduzierten Rhythmus, der QRS-Dauer); Elektronische Gerätesteuerung (zur Beurteilung des rechtsventrikulären Stimulationsprozentsatzes; elektrische Parameter und Arrhythmie-Diagnosedaten).

Echokardiogramm (zur Beurteilung des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens, der linksventrikulären Ejektionsfraktion); MLHFQ