Efecto de la combinación de ivabradina y betabloqueantes frente a la titulación ascendente de betabloqueantes en la estimulación ventricular derecha

Fondo

La frecuencia cardíaca (FC) elevada representa per se un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de progresión de la insuficiencia cardíaca (IC), a pesar del tratamiento óptimo de la IC. Los bloqueadores beta siguen siendo la terapia de elección en todos los pacientes con IC sistólica, pero pueden empeorar la conducción auriculoventricular (AV) y aumentar el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho (VD). Varios estudios han demostrado los efectos perjudiciales de la estimulación del VD en la función cardíaca. El porcentaje de estimulación del VD > 40-50 % es un predictor independiente de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con desfibrilador automático implantable (DCI), particularmente en aquellos con disfunción ventricular izquierda preexistente.1,2 La estimulación del VD acumulada > 2 % y la fracción de eyección (FE) < 40 % son predictores independientes de aparición de taquicardia ventricular (TV)/fibrilación ventricular (FV) en pacientes con DAI.3 Por lo tanto, se debe lograr la reducción de la estimulación VD acumulativa en la medida de lo posible en pacientes con DAI. La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If del nodo sinusal, que induce una reducción selectiva y dosis dependiente de la FC; es un agente reductor puro de la FC sin efectos sobre la conducción AV o la contractilidad.4 En pacientes con IC a los que se les ha implantado un DAI, la ivabradina podría actuar como un fármaco de control de la frecuencia cardíaca en combinación con un bloqueador beta sin aumentar el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho (VD) y puede ser una opción para reducir la progresión de la disfunción del ventrículo izquierdo y la carga de arritmias ventriculares y una adecuada Terapia con DAI.

Apuntar

El objetivo de este ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado es evaluar el uso de ivabradina en combinación con una dosis baja de betabloqueante (bisoprolol) frente a la titulación ascendente de betabloqueante (bisoprolol) para obtener la frecuencia cardíaca (FC) control con reducción de la estimulación del VD en pacientes con insuficiencia cardiaca cardíaca con disfunción ventricular izquierda de moderada a grave (FE ≤ 40 %) y una frecuencia cardíaca ≥ 70 lpm en ritmo sinusal con un seguimiento de 12 meses.

Además queremos evaluar si la combinación de ivabradina con una dosis baja de betabloqueante (bisoprolol) versus la titulación de betabloqueante (bisoprolol) puede determinar un menor grado de progresión de la disfunción ventricular izquierda, la reducción de la carga de arritmias ventriculares y DAI aparición de la terapia adecuada y la mejora de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca ICD.

Puntos finales del estudio

Puntos finales primarios:

Aumento del porcentaje de estimulación del ventrículo derecho > 50% o Muerte cardiovascular o Descompensación de insuficiencia cardíaca o Crossover por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Puntos finales secundarios:

Disminución de la fracción de eyección < 5 % y disminución del volumen sistólico final del ventrículo izquierdo < 15 %.

Reducción de las arritmias ventriculares y de la terapia apropiada del DAI. Mejora de la variabilidad de la frecuencia cardíaca Mejora de la clasificación de la NYHA Reducción de la puntuación total del Cuestionario de vida con insuficiencia cardíaca de Minnesota (MLHFQ).

Porcentaje de estimulación del ventrículo derecho. Criterio de valoración compuesto: muerte cardiovascular y hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Tasa de cruce debido al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca

Protocolo de estudio:

Evaluación de referencia:

Visita clínica: datos demográficos, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, causa primaria de insuficiencia cardiaca, clase NYHA, comorbilidades, parámetros ecocardiográficos, farmacoterapia, hospitalizaciones cardiovasculares en el último año.

ECG en reposo (para evaluación de la frecuencia cardíaca en reposo, presencia de ritmo sinusal o ritmo inducido por el dispositivo, duración del QRS); Medición de la presión arterial; Control de dispositivos electrónicos (para evaluación del porcentaje de estimulación del ventrículo derecho; parámetros eléctricos y datos de diagnóstico de arritmias); Ecocardiograma (para la evaluación de los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo); MLHFQ

Asignación de pacientes consecutivos al tratamiento con ivabradina más betabloqueante (bisoprolol) o titulación de betabloqueante (bisoprolol). El objetivo de frecuencia cardíaca media es de 55 a 70 lpm para ambos grupos.

La ivabradina se administrará a una dosis de 5 mg dos veces al día además de una dosis baja de betabloqueante (bisoprolol 1,25 o 2,5 mg). Después de cuatro semanas de tratamiento, la ivabradina se reducirá eventualmente hasta 2,5 mg dos veces al día en presencia de efectos secundarios (fosfenos, diplopía, dolor de cabeza o mareos).

El betabloqueante Bisoprolol se titulará quincenalmente a partir de la dosis inicial de 1,25-2,5 mg diarios hasta la dosis máxima de 10 mg diarios o hasta la dosis máxima tolerada.

Los pacientes son controlados en visitas de seguimiento en el consultorio después de 3, 6 y 12 meses, además de un programa de Monitoreo Remoto para revisión de datos clínicos y tendencias al menos cada 15 días o tan pronto como sea posible cada vez que se reciba una notificación de alerta de Monitoreo Remoto. Además, cada 15 días los pacientes recibirán un contacto telefónico para evaluar su estado clínico y aumentar la dosis de la terapia con betabloqueantes en función de la frecuencia cardíaca media detectada a través del control remoto del DAI.

Tres meses de seguimiento en el consultorio:

Visita clínica: síntomas, clase NYHA, tratamiento farmacológico, hospitalizaciones cardiovasculares en los últimos tres meses.

ECG en reposo (para evaluación de la frecuencia cardíaca en reposo, presencia de ritmo sinusal o ritmo inducido por el dispositivo, duración del QRS); Medición de la presión arterial; Ecocardiograma (para la evaluación de los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo); Control de dispositivos electrónicos (para evaluación del porcentaje de estimulación del ventrículo derecho; parámetros eléctricos y datos de diagnóstico de arritmias) .

Seis meses de seguimiento en el cargo:

Visita clínica: clase NYHA, comorbilidades, parámetros ecocardiográficos, farmacoterapia, hospitalizaciones cardiovasculares en los últimos tres meses.

ECG en reposo (para evaluación de la frecuencia cardíaca en reposo, presencia de ritmo sinusal o ritmo inducido por el dispositivo, duración del QRS); Ecocardiograma (para la evaluación de los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo); Control de dispositivos electrónicos (para evaluación del porcentaje de estimulación del ventrículo derecho; parámetros eléctricos y datos de diagnóstico de arritmias).

MLHFQ

Seguimiento de un año en el cargo:

Visita clínica: clase NYHA, comorbilidades, parámetros ecocardiográficos, farmacoterapia, hospitalizaciones cardiovasculares en los últimos tres meses.

ECG en reposo (para evaluación de la frecuencia cardíaca en reposo, presencia de ritmo sinusal o ritmo inducido por el dispositivo, duración del QRS); Control de dispositivos electrónicos (para evaluación del porcentaje de estimulación del ventrículo derecho; parámetros eléctricos y datos de diagnóstico de arritmias).

Ecocardiograma (para la evaluación de los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo); MLHFQ