Влияние комбинации ивабрадина и бета-блокаторов по сравнению с повышением дозы бета-блокаторов на стимуляцию правого желудочка

Фон

Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) сама по себе является фактором риска сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования сердечной недостаточности (СН), несмотря на оптимальную терапию СН. Бета-блокаторы остаются терапией выбора у всех пациентов с систолической СН, но они могут ухудшать атриовентрикулярную (АВ) проводимость и увеличивать процент стимуляции правого желудочка (ПЖ). Несколько исследований продемонстрировали пагубное влияние стимуляции правого желудочка на сердечную функцию. Процент стимуляции ПЖ > 40-50% является независимым предиктором смерти и госпитализации по поводу СН у пациентов с имплантированным кардиовертер-дефибриллятором (ИКД), особенно у пациентов с предшествующей дисфункцией левого желудочка.1,2 Суммарная стимуляция ПЖ > 2% и фракция выброса (ФВ) < 40% являются независимыми предикторами возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ)/фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов с ИКД.3 Следовательно, у пациентов с ИКД должно быть достигнуто максимально возможное снижение кумулятивной стимуляции ПЖ. Ивабрадин является специфическим ингибитором If-тока синусового узла, вызывающим избирательное и дозозависимое снижение ЧСС; это чистый агент, снижающий ЧСС, не влияющий на AV-проводимость или сократимость. У пациентов с СН, имплантированных ИКД, ивабрадин может действовать как препарат для контроля частоты сердечных сокращений в сочетании с бета-блокатором без увеличения процента стимуляции правого желудочка (ПЖ) и может быть вариантом для уменьшения прогрессирования дисфункции левого желудочка и бремени желудочковых аритмий и соответствующего ИКД терапия.

Цель

Целью этого проспективного, рандомизированного и контролируемого исследования является оценка использования ивабрадина в сочетании с низкой дозой бета-блокатора (бисопролола) по сравнению с повышением дозы бета-блокатора (бисопролола) для получения частоты сердечных сокращений (ЧСС). контроль с уменьшением частоты стимуляции правого желудочка в однокамерных или двухкамерных ИКД пациенты с СН с умеренной или тяжелой дисфункцией левого желудочка (FE ≤ 40%) и частотой сердечных сокращений ≥70 ударов в минуту при синусовом ритме в течение 12 месяцев наблюдения.

Кроме того, мы хотим оценить, может ли комбинация ивабрадина с низкой дозой бета-блокатора (бисопролола) по сравнению с титрованием дозы бета-блокатора (бисопролола) определять меньшую степень прогрессирования дисфункции левого желудочка, уменьшение бремени желудочковых аритмий и ИКД. назначение адекватной терапии и улучшение качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с ИКД.

Конечные точки исследования

Основные конечные точки:

Процентное увеличение стимуляции правого желудочка > 50% или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, или декомпенсация сердечной недостаточности, или кроссовер из-за усугубления сердечной недостаточности.

Вторичные конечные точки:

Снижение фракции выброса < 5% и конечного систолического объема левого желудочка < 15%.

Желудочковые аритмии и адекватное снижение терапии ИКД. Улучшение вариабельности сердечного ритма Улучшение классификации NYHA Снижение общего балла Миннесотского опросника о жизни с сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Процент стимуляции правого желудочка. Составная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть и госпитализация в связи с ухудшением сердечной недостаточности.

Частота кроссовера из-за ухудшения сердечной недостаточности

Протокол исследования:

Базовая оценка:

Клинический визит: демографические данные, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, основная причина сердечной недостаточности, класс NYHA, сопутствующие заболевания, эхокардиографические параметры, лекарственная терапия, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за последний год.

ЭКГ в покое (для оценки частоты сердечных сокращений в покое, наличия синусового или аппаратно-индуцированного ритма, длительности комплекса QRS); Измерение артериального давления; Управление электронным устройством (для оценки процента стимуляции правого желудочка, электрических параметров и данных диагностики аритмий); Эхокардиограмма (для оценки конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, фракции выброса левого желудочка); MLHFQ

Назначение последовательных пациентов на лечение ивабрадином плюс бета-блокатор (бисопролол) или титрование бета-блокатора (бисопролол). Средняя целевая частота сердечных сокращений составляет 55-70 ударов в минуту для обеих групп.

Ивабрадин будет вводиться в дозе 5 мг два раза в день в дополнение к низкой дозе бета-блокатора (бисопролол 1,25 или 2,5 мг). Через четыре недели лечения дозу ивабрадина в конечном итоге снизят до 2,5 мг два раза в сутки при наличии побочных эффектов (фосфены, диплопия, головная боль или головокружение).

Бета-блокатор бисопролол будет повышаться раз в две недели, начиная с начальной дозы 1,25-2,5 мг в сутки до максимальной дозы 10 мг в сутки или до максимально переносимой дозы.

Пациенты контролируются во время повторных посещений офиса через 3, 6 и 12 месяцев, в дополнение к программе удаленного мониторинга для анализа клинических данных и тенденций, по крайней мере, каждые 15 дней или как можно скорее при получении оповещения об удаленном мониторинге. Кроме того, каждые 15 дней пациенты будут получать телефонный контакт, чтобы оценить их клиническое состояние и повысить дозу терапии бета-блокаторами на основе средней частоты сердечных сокращений, определенной с помощью дистанционного управления ИКД.

Три месяца работы в офисе:

Клинический визит: симптомы, класс NYHA, лекарственная терапия, сердечно-сосудистые госпитализации за последние три месяца.

ЭКГ в покое (для оценки частоты сердечных сокращений в покое, наличия синусового или аппаратно-индуцированного ритма, длительности комплекса QRS); Измерение артериального давления; Эхокардиограмма (для оценки конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, фракции выброса левого желудочка); Управление электронным устройством (для оценки процента стимуляции правого желудочка, электрических параметров и данных диагностики аритмий).

Шесть месяцев работы в офисе:

Клинический визит: класс NYHA, сопутствующие заболевания, эхокардиографические параметры, медикаментозная терапия, сердечно-сосудистые госпитализации за последние три месяца.

ЭКГ в покое (для оценки частоты сердечных сокращений в покое, наличия синусового или аппаратно-индуцированного ритма, длительности комплекса QRS); Эхокардиограмма (для оценки конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, фракции выброса левого желудочка); Управление электронным устройством (для оценки процента стимуляции правого желудочка, электрических параметров и данных диагностики аритмий).

MLHFQ

Последующий год пребывания в должности:

Клинический визит: класс NYHA, сопутствующие заболевания, эхокардиографические параметры, медикаментозная терапия, сердечно-сосудистые госпитализации за последние три месяца.

ЭКГ в покое (для оценки частоты сердечных сокращений в покое, наличия синусового или аппаратно-индуцированного ритма, длительности комплекса QRS); Управление электронным устройством (для оценки процента стимуляции правого желудочка, электрических параметров и данных диагностики аритмий).

Эхокардиограмма (для оценки конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, фракции выброса левого желудочка); MLHFQ