Wpływ połączenia iwabradyny i beta-adrenolityków w porównaniu z beta-blokerami Zwiększanie dawki na stymulację prawej komory

Tło

Wysoka częstość akcji serca (HR) sama w sobie stanowi czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i progresji niewydolności serca (HF), pomimo optymalnej terapii HF. Beta-adrenolityki pozostają terapią z wyboru u wszystkich pacjentów ze skurczową HF, ale mogą pogarszać przewodzenie przedsionkowo-komorowe (AV) i zwiększać odsetek stymulacji prawej komory (RV). W kilku badaniach wykazano szkodliwy wpływ stymulacji RV na czynność serca. Odsetek stymulacji RV > 40-50% jest niezależnym predyktorem zgonu i hospitalizacji z powodu HF u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), szczególnie u pacjentów z istniejącą wcześniej dysfunkcją lewej komory.1,2 Skumulowana stymulacja RV > 2% i frakcja wyrzutowa (EF) < 40% są niezależnymi predyktorami częstoskurczu komorowego (VT)/migotania komór (VF) u pacjentów z ICD.3 Dlatego u pacjentów z ICD należy dążyć do maksymalnego zmniejszenia skumulowanej stymulacji RV. Iwabradyna jest swoistym inhibitorem prądu If w węźle zatokowym, który indukuje wybiórcze i zależne od dawki obniżenie HR; jest czystym środkiem obniżającym HR bez wpływu na przewodzenie przedsionkowo-komorowe lub kurczliwość.4 U pacjentów z HF, którym wszczepiono ICD, iwabradyna może działać jako lek kontrolujący częstość akcji serca w połączeniu z beta-blokerem bez zwiększania odsetka stymulacji prawej komory (RV) i może być opcją zmniejszającą postęp dysfunkcji lewej komory i obciążenie komorowymi zaburzeniami rytmu oraz odpowiednią Terapia ICD.

Cel

Celem tego prospektywnego, randomizowanego i kontrolowanego badania jest ocena zastosowania iwabradyny w skojarzeniu z małą dawką beta-blokera (bisoprololu) w porównaniu ze zwiększaniem dawki beta-blokera (bisoprololu) w celu uzyskania częstości akcji serca (HR). kontrola z redukcją stymulacji RV u pacjentów z jedno- lub dwujamowym ICD, biorców HF, z umiarkowaną do ciężkiej dysfunkcją lewej komory (FE ≤ 40%) i częstością akcji serca ≥70 uderzeń na minutę w rytmie zatokowym w ciągu 12-miesięcznej obserwacji.

Poza tym chcemy ocenić, czy połączenie iwabradyny z małą dawką beta-blokera (bisoprololu) w porównaniu z miareczkowaniem beta-blokera (bisoprololu) może determinować mniejszy stopień progresji dysfunkcji lewej komory, zmniejszenie obciążenia komorowymi zaburzeniami rytmu i ICD właściwa terapia i poprawa jakości życia pacjentów z niewydolnością serca z ICD.

Punkty końcowe badania

Główne punkty końcowe:

Wzrost procentowy stymulacji prawej komory > 50% lub Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub Dekompensacja niewydolności serca lub Nawrót z powodu nasilenia niewydolności serca.

Drugorzędowe punkty końcowe:

Zmniejszenie frakcji wyrzutowej < 5% i zmniejszenie objętości końcowoskurczowej lewej komory <15%.

Komorowe zaburzenia rytmu i odpowiednia redukcja terapii ICD. Poprawa zmienności rytmu serca Poprawa klasyfikacji NYHA Zmniejszenie całkowitego wyniku kwestionariusza Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Procent stymulacji prawej komory. Złożony punkt końcowy: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacja z powodu nasilenia niewydolności serca.

Wskaźnik zwrotów z powodu pogarszającej się niewydolności serca

Protokół badania:

Ocena wyjściowa:

Wizyta kliniczna: dane demograficzne, czynniki ryzyka chorób układu krążenia, pierwotna przyczyna niewydolności serca, klasa NYHA, choroby współistniejące, parametry echokardiograficzne, farmakoterapia, hospitalizacje sercowo-naczyniowe w ciągu ostatniego roku.

EKG spoczynkowe (do oceny częstości akcji serca w spoczynku, obecności rytmu zatokowego lub rytmu indukowanego przez urządzenie, czasu trwania zespołów QRS); Pomiar ciśnienia krwi; Elektroniczne sterowanie urządzeniami (do oceny procentowej stymulacji prawej komory, parametrów elektrycznych i danych diagnostycznych arytmii); Echokardiogram (do oceny objętości końcowo-rozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, frakcji wyrzutowej lewej komory); MLHFQ

Kwalifikacja kolejnych pacjentów do leczenia iwabradyną plus beta-bloker (bisoprolol) lub beta-adrenolityk (bisoprolol) w dawce miareczkowej. Średnia wartość docelowa tętna to 55-70 uderzeń na minutę dla obu grup.

Iwabradyna będzie podawana w dawce 5 mg dwa razy na dobę jako dodatek do małej dawki beta-blokera (bisoprolol 1,25 lub 2,5 mg). Po czterech tygodniach leczenia iwabradyna zostanie ostatecznie zmniejszona do 2,5 mg dwa razy dziennie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych (fosfeny, podwójne widzenie, ból głowy lub zawroty głowy).

Beta-adrenolityk Bisoprolol będzie zwiększany co dwa tygodnie, począwszy od dawki początkowej 1,25-2,5 mg na dobę do maksymalnej dawki 10 mg na dobę lub do maksymalnej tolerowanej dawki.

Pacjenci są kontrolowani podczas wizyt kontrolnych w gabinecie po 3, 6 i 12 miesiącach, oprócz programu zdalnego monitorowania danych klinicznych i przeglądu trendów przynajmniej co 15 dni lub tak szybko, jak to możliwe, gdy otrzymane zostanie powiadomienie o alarmie zdalnego monitorowania. Poza tym co 15 dni pacjenci otrzymają kontakt telefoniczny w celu oceny stanu klinicznego i zwiększenia dawki beta-adrenolityków na podstawie średniej częstości akcji serca wykrytej za pomocą zdalnego sterowania ICD.

Trzymiesięczna kontrola w gabinecie:

Wizyta kliniczna: objawy, klasa NYHA, farmakoterapia, hospitalizacje sercowo-naczyniowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

EKG spoczynkowe (do oceny częstości akcji serca w spoczynku, obecności rytmu zatokowego lub rytmu indukowanego przez urządzenie, czasu trwania zespołów QRS); Pomiar ciśnienia krwi; Echokardiogram (do oceny objętości końcowo-rozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, frakcji wyrzutowej lewej komory); Elektroniczna kontrola urządzenia (do oceny procentowej stymulacji prawej komory, parametrów elektrycznych i danych diagnostycznych arytmii).

Sześć miesięcy obserwacji w biurze:

Wizyta kliniczna: klasa NYHA, choroby współistniejące, parametry echokardiograficzne, farmakoterapia, hospitalizacje sercowo-naczyniowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

EKG spoczynkowe (do oceny częstości akcji serca w spoczynku, obecności rytmu zatokowego lub rytmu indukowanego przez urządzenie, czasu trwania zespołów QRS); Echokardiogram (do oceny objętości końcowo-rozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, frakcji wyrzutowej lewej komory); Elektroniczna kontrola urządzenia (do oceny procentowej stymulacji prawej komory, parametrów elektrycznych i danych diagnostycznych arytmii).

MLHFQ

Rok obserwacji w urzędzie:

Wizyta kliniczna: klasa NYHA, choroby współistniejące, parametry echokardiograficzne, farmakoterapia, hospitalizacje sercowo-naczyniowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

EKG spoczynkowe (do oceny częstości akcji serca w spoczynku, obecności rytmu zatokowego lub rytmu indukowanego przez urządzenie, czasu trwania zespołów QRS); Elektroniczna kontrola urządzenia (do oceny procentowej stymulacji prawej komory, parametrów elektrycznych i danych diagnostycznych arytmii).

Echokardiogram (do oceny objętości końcowo-rozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, frakcji wyrzutowej lewej komory); MLHFQ