Efeito da combinação de ivabradina e betabloqueadores versus aumento da titulação de betabloqueadores na estimulação ventricular direita

Fundo

A frequência cardíaca (FC) elevada representa per se um fator de risco para mortalidade cardiovascular e progressão da insuficiência cardíaca (IC), apesar da terapia ideal para a IC. Os betabloqueadores continuam sendo a terapia de escolha em todos os pacientes com IC sistólica, mas podem piorar a condução atrioventricular (AV) e aumentar o percentual de estimulação do ventrículo direito (VD). Vários estudos demonstraram efeitos prejudiciais da estimulação RV na função cardíaca. O percentual de estimulação RV > 40-50% é um preditor independente de morte e hospitalização por IC em pacientes com cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), particularmente naqueles com disfunção ventricular esquerda preexistente.1,2 Estimulação VD cumulativa > 2% e fração de ejeção (FE) < 40% são preditores independentes para ocorrência de Taquicardia Ventricular (TV)/Fibrilação Ventricular (FV) em pacientes com CDI.3 Portanto, a redução da estimulação RV cumulativa, tanto quanto possível, deve ser alcançada em pacientes com CDI. A ivabradina é um inibidor específico da corrente If do nodo sinusal, que induz uma redução da FC seletiva e dependente da dose; é um agente redutor de FC puro, sem efeitos na condução ou contratilidade AV.4 Em pacientes com IC implantados com um CDI, a ivabradina pode atuar como uma droga de controle da frequência cardíaca em combinação com um betabloqueador sem aumentar a porcentagem de estimulação do ventrículo direito (VD) e pode ser uma opção para reduzir a progressão da disfunção ventricular esquerda e carga de arritmias ventriculares e apropriado Terapia do CDI.

Mirar

O objetivo deste estudo prospectivo, randomizado e controlado é avaliar o uso da ivabradina em combinação com uma dose baixa de betabloqueador (bisoprolol) versus titulação crescente de betabloqueador (bisoprolol) para obter a frequência cardíaca (FC) controle com redução da estimulação do VD em portadores de CDI monocâmara ou dupla-câmara em pacientes com IC com disfunção ventricular esquerda moderada a grave (FE ≤ 40%) e frequência cardíaca ≥70 bpm em ritmo sinusal ao longo de 12 meses de acompanhamento.

Além disso, queremos avaliar se a associação de ivabradina a uma dose baixa de betabloqueador (bisoprolol) versus titulação de betabloqueador (bisoprolol) pode determinar um menor grau de progressão da disfunção ventricular esquerda, a redução da carga de arritmias ventriculares e do CDI ocorrência de terapia adequada e a melhoria da qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca com CDI.

Pontos finais do estudo

Pontos finais primários:

Aumento da porcentagem de estimulação ventricular direita > 50% ou morte cardiovascular ou descompensação da insuficiência cardíaca ou crossover devido à piora da insuficiência cardíaca.

Pontos de extremidade secundários:

Redução da fração de ejeção < 5% e redução do volume sistólico final do ventrículo esquerdo <15%.

Arritmias ventriculares e redução da terapia apropriada do CDI. Melhora da variabilidade da frequência cardíaca Melhora da classificação da NYHA Redução da pontuação total do Questionário de Convivência com Insuficiência Cardíaca de Minnesota (MLHFQ).

Porcentagem de estimulação ventricular direita. Endpoint composto: morte cardiovascular e hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.

Taxa de crossover devido ao agravamento da insuficiência cardíaca

Protocolo de estudo:

Avaliação de linha de base:

Visita clínica: dados demográficos, fatores de risco para doença cardiovascular, causa primária de insuficiência cardíaca, classe NYHA, comorbidades, parâmetros ecocardiográficos, terapia medicamentosa, internações cardiovasculares no último ano.

ECG de repouso (para avaliação da frequência cardíaca de repouso, presença de ritmo sinusal ou induzido por dispositivo, duração do QRS); Medição da pressão arterial; Dispositivo de controle eletrônico (para avaliação do percentual de estimulação ventricular direita; parâmetros elétricos e dados diagnósticos de arritmias); Ecocardiograma (para avaliação dos volumes diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo); MLHFQ

Atribuição de pacientes consecutivos ao tratamento com titulação de ivabradina mais betabloqueador (bisoprolol) ou betabloqueador (bisoprolol). O objetivo médio da frequência cardíaca é de 55 a 70 bpm para ambos os grupos.

A ivabradina será administrada na dose de 5 mg duas vezes ao dia, além de uma dose baixa de betabloqueador (bisoprolol 1,25 ou 2,5 mg). Após quatro semanas de tratamento, a ivabradina será eventualmente reduzida para 2,5 mg duas vezes por dia na presença de efeitos secundários (fosfenos, diplopia, cefaleias ou tonturas).

O betabloqueador Bisoprolol será titulado quinzenalmente a partir da dose inicial de 1,25-2,5 mg por dia até a dose máxima de 10 mg por dia ou até a dose máxima tolerada.

Os pacientes são controlados em consultas de acompanhamento de consultório após 3, 6 e 12 meses, além de um programa de monitoramento remoto para dados clínicos e revisão de tendências pelo menos a cada 15 dias ou o mais rápido possível sempre que uma notificação de alerta de monitoramento remoto é recebida. Além disso, a cada 15 dias, os pacientes receberão um contato telefônico para avaliar seu estado clínico e aumentar a dose da terapia betabloqueadora com base na frequência cardíaca média detectada por meio do controle remoto do CDI.

Acompanhamento de três meses em consultório:

Visita clínica: sintomas, classe NYHA, terapia medicamentosa, internações cardiovasculares nos últimos três meses.

ECG de repouso (para avaliação da frequência cardíaca de repouso, presença de ritmo sinusal ou induzido por dispositivo, duração do QRS); Medição da pressão arterial; Ecocardiograma (para avaliação dos volumes diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo); Dispositivo de controle eletrônico (para avaliação do percentual de estimulação ventricular direita; parâmetros elétricos e dados diagnósticos de arritmias) .

Seis meses em acompanhamento de consultório:

Visita clínica: classe NYHA, comorbidades, parâmetros ecocardiográficos, terapia medicamentosa, internações cardiovasculares nos últimos três meses.

ECG de repouso (para avaliação da frequência cardíaca de repouso, presença de ritmo sinusal ou induzido por dispositivo, duração do QRS); Ecocardiograma (para avaliação dos volumes diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo); Dispositivo eletrônico de controle (para avaliação do percentual de estimulação ventricular direita; parâmetros elétricos e dados diagnósticos de arritmias).

MLHFQ

Um ano de acompanhamento de consultório:

Visita clínica: classe NYHA, comorbidades, parâmetros ecocardiográficos, terapia medicamentosa, internações cardiovasculares nos últimos três meses.

ECG de repouso (para avaliação da frequência cardíaca de repouso, presença de ritmo sinusal ou induzido por dispositivo, duração do QRS); Dispositivo eletrônico de controle (para avaliação do percentual de estimulação ventricular direita; parâmetros elétricos e dados diagnósticos de arritmias).

Ecocardiograma (para avaliação dos volumes diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo); MLHFQ