Effekt av Ivabradin og betablokkere kombinasjon versus betablokkere Opptitrering på høyre ventrikkelstimulering

Bakgrunn

Høy hjertefrekvens (HR) representerer i seg selv en risikofaktor for kardiovaskulær dødelighet og progresjon av hjertesvikt (HF), til tross for optimal HF-behandling. Betablokkere er fortsatt den foretrukne terapien hos alle pasienter med systolisk HF, men de kan forverre atrioventrikulær (AV) ledning og øke høyre ventrikulær (RV) pacingprosent. Flere studier har vist skadelige effekter av RV-pacing på hjertefunksjonen. Prosent RV-pacing > 40-50 % er en uavhengig prediktor for død og sykehusinnleggelse for HF hos implanterbare kardioverter-defibrillator (ICD) pasienter, spesielt hos de med tidligere venstre ventrikkel dysfunksjon.1,2 Kumulativ RV-pacing > 2 % og ejeksjonsfraksjon (EF) < 40 % er uavhengige prediktorer for ventrikkeltakykardi(VT)/ventrikkelflimmer (VF) hos ICD-pasienter.3 Derfor bør reduksjon av kumulativ RV-pacing så langt som mulig oppnås hos ICD-pasienter. Ivabradin er en spesifikk hemmer av If-strømmen til sinusknuten, som induserer en selektiv og doseavhengig HR-reduksjon; det er et rent HR-senkende middel uten effekter på AV-ledning eller kontraktilitet.4 Hos HF-pasienter implantert med en ICD kan ivabradin fungere som et hjertefrekvenskontrollmedisin i kombinasjon med en betablokker uten å øke høyre ventrikkel (RV) pacingprosent og kan være et alternativ for å redusere venstre ventrikkel dysfunksjonsprogresjon og ventrikulære arytmier byrde og passende ICD terapi.

Mål

Målet med denne prospektive, randomiserte og kontrollerte studien er å evaluere bruken av ivabradin i kombinasjon med en lav dose betablokker (bisoprolol) versus opptitrering av betablokker (bisoprolol) for å oppnå hjertefrekvens (HR) kontroll med reduksjon i RV-pacing i enkelt- eller tokammer ICD-mottakere HF-pasienter med moderat til alvorlig venstre ventrikkeldysfunksjon (FE ≤ 40%) og hjertefrekvens ≥70 bpm i sinusrytme over en 12-måneders oppfølging.

Dessuten ønsker vi å vurdere om kombinasjonen av ivabradin til en lav dose betablokker (bisoprolol) versus titrering av betablokker (bisoprolol) kan bestemme en lavere grad av venstre ventrikkel dysfunksjonsprogresjon, reduksjon av ventrikulære arytmier og ICD passende terapiforekomst og forbedring av livskvalitet hos ICD-hjertesviktpasienter.

Endepunkter for studien

Primære endepunkter:

Høyre ventrikulær pacing prosentvis økning > 50 % eller kardiovaskulær død eller hjertesviktdekompensasjon eller Crossover på grunn av forverret hjertesvikt.

Sekundære endepunkter:

Reduksjon av ejeksjonsfraksjon < 5 % og venstre ventrikulær ende-systolisk volumreduksjon <15 %.

Ventrikulære arytmier og ICD passende terapireduksjon. Forbedring av hjertefrekvensvariabilitet NYHA-klassifiseringsforbedring Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) totalscorereduksjon.

Høyre ventrikkel pacing prosent. Sammensatt endepunkt: kardiovaskulær død og sykehusinnleggelse på grunn av forverret hjertesvikt.

Crossover rate på grunn av forverret hjertesvikt

Studieprotokoll:

Grunnlagsvurdering:

Klinisk besøk: demografiske data, risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer, primær årsak til hjertesvikt, NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametere, medikamentell behandling, kardiovaskulære sykehusinnleggelser det siste året.

Hvile-EKG (for vurdering av hvilepuls, tilstedeværelse av sinusrytme eller enhetsindusert rytme, QRS-varighet); Blodtrykksmåling; Elektronisk enhetskontroll (for vurdering av høyre ventrikkelstimuleringsprosent; elektriske parametere og diagnostiske data om arytmier); Ekkokardiogram (for vurdering av venstre ventrikkel endediastoliske og endesystoliske volum, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon); MLHFQ

Tildeling av påfølgende pasienter til behandling med ivabradin pluss betablokker (bisoprolol) eller betablokker (bisoprolol) titrering. Gjennomsnittlig hjertefrekvensmål er 55–70 bpm for begge grupper.

Ivabradin vil bli administrert i en dose på 5 mg to ganger daglig i tillegg til en lav dose betablokker (bisoprolol 1,25 eller 2,5 mg). Etter fire ukers behandling vil ivabradin til slutt senkes opp til 2,5 mg to ganger daglig i nærvær av bivirkninger (fosfener, diplopi, hodepine eller svimmelhet).

Betablokker Bisoprolol vil bli opptitrert annenhver uke fra startdosen på 1,25-2,5 mg daglig opp til maksimal dose på 10 mg daglig eller til maksimal tolerert dose.

Pasienter kontrolleres i kontoroppfølgingsbesøk etter 3, 6 og 12 måneder, i tillegg til et fjernovervåkingsprogram for kliniske data og trendgjennomgang minst hver 15. dag eller så snart som mulig når det mottas et varsel om fjernovervåking. I tillegg vil pasientene hver 15. dag motta en telefonkontakt for å evaluere deres kliniske tilstand og for å opptitrere betablokkerbehandlingen basert på gjennomsnittlig hjertefrekvens detektert via fjernkontroll av ICD.

Tre måneders oppfølging på kontoret:

Klinisk besøk: symptomer, NYHA-klasse, medikamentell behandling, kardiovaskulære sykehusinnleggelser de siste tre månedene.

Hvile-EKG (for vurdering av hvilepuls, tilstedeværelse av sinusrytme eller enhetsindusert rytme, QRS-varighet); Blodtrykksmåling; Ekkokardiogram (for vurdering av venstre ventrikkel endediastoliske og endesystoliske volum, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon); Elektronisk enhetskontroll (for vurdering av høyre ventrikkelstimuleringsprosent; elektriske parametere og diagnostiske data om arytmier) .

Seks måneder i kontoroppfølging:

Klinisk besøk: NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametere, medikamentell behandling, kardiovaskulære sykehusinnleggelser de siste tre månedene.

Hvile-EKG (for vurdering av hvilepuls, tilstedeværelse av sinusrytme eller enhetsindusert rytme, QRS-varighet); Ekkokardiogram (for vurdering av venstre ventrikkel endediastoliske og endesystoliske volum, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon); Elektronisk enhetskontroll (for vurdering av høyre ventrikkelstimuleringsprosent; elektriske parametere og diagnostiske data om arytmier).

MLHFQ

Ett år i kontoroppfølging:

Klinisk besøk: NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametere, medikamentell behandling, kardiovaskulære sykehusinnleggelser de siste tre månedene.

Hvile-EKG (for vurdering av hvilepuls, tilstedeværelse av sinusrytme eller enhetsindusert rytme, QRS-varighet); Elektronisk enhetskontroll (for vurdering av høyre ventrikkelstimuleringsprosent; elektriske parametere og diagnostiske data om arytmier).

Ekkokardiogram (for vurdering av venstre ventrikkel endediastoliske og endesystoliske volum, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon); MLHFQ