Effekt af kombination af Ivabradin og betablokkere versus betablokkere optitrering på højre ventrikulær pacing

Baggrund

Høj hjertefrekvens (HR) repræsenterer i sig selv en risikofaktor for kardiovaskulær dødelighed og progression af hjertesvigt (HF), på trods af optimal HF-terapi. Betablokkere forbliver den foretrukne behandling hos alle patienter med systolisk HF, men de kan forværre atrioventrikulær (AV) ledning og øge højre ventrikulær (RV) pacingprocent. Adskillige undersøgelser har vist skadelige virkninger af RV-pacing på hjertefunktionen. Procent RV pacing > 40-50 % er en uafhængig forudsigelse af død og hospitalsindlæggelse for HF hos implanterbare cardioverter-defibrillator (ICD) patienter, især hos dem med allerede eksisterende venstre ventrikulær dysfunktion.1,2 Kumulativ RV-pacing > 2 % og ejektionsfraktion (EF) < 40 % er uafhængige forudsigere for ventrikulær takykardi(VT)/ventrikulær fibrillation (VF) hos ICD-patienter.3 Derfor bør reduktion af kumulativ RV-stimulering så vidt muligt opnås hos ICD-patienter. Ivabradin er en specifik hæmmer af If-strømmen i sinusknuden, som inducerer en selektiv og dosisafhængig HR-reduktion; det er et rent HR-sænkende middel uden indvirkning på AV-ledning eller kontraktilitet.4 Hos HF-patienter implanteret med en ICD kunne ivabradin fungere som et lægemiddel til pulskontrol i kombination med en betablokker uden at øge højre ventrikulær (RV) pacing-procent og kan være en mulighed for at reducere venstre ventrikulær dysfunktion progression og ventrikulære arytmier byrde og passende ICD terapi.

Sigte

Formålet med dette prospektive, randomiserede og kontrollerede forsøg er at evaluere brugen af ​​ivabradin i kombination med en lav dosis betablokker (bisoprolol) versus optitrering af betablokker (bisoprolol) for at opnå hjertefrekvens (HR) kontrol med reduktion i RV-pacing i enkeltkammer- eller dobbeltkamre ICD-modtagere HF-patienter med moderat til svær venstre ventrikulær dysfunktion (FE ≤ 40%) og en hjertefrekvens ≥70 bpm i sinusrytme over en 12-måneders opfølgning.

Derudover ønsker vi at vurdere, om kombinationen af ​​ivabradin til en lav dosis betablokker (bisoprolol) versus titrering af betablokker (bisoprolol) kan bestemme en lavere grad af venstre ventrikulær dysfunktion progression, reduktion af ventrikulære arytmier og ICD passende terapiforekomst og forbedring af livskvaliteten hos patienter med ICD-hjertesvigt.

Undersøgelsens endepunkter

Primære endepunkter:

Højre ventrikulær pacing i procent stigning > 50 % eller Kardiovaskulær død eller Hjertesvigt dekompensation eller Crossover på grund af forværret hjertesvigt.

Sekundære endepunkter:

Udstødningsfraktion fald < 5 % og venstre ventrikulær ende-systolisk volumen fald <15 %.

Ventrikulære arytmier og ICD passende terapireduktion. Forbedring af hjertefrekvensvariabilitet NYHA-klassifikationsforbedring Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) totalscorereduktion.

Højre ventrikulær pacing procent. Sammensat endepunkt: kardiovaskulær død og indlæggelse på grund af forværret hjertesvigt.

Overgangshastighed på grund af forværret hjertesvigt

Undersøgelsesprotokol:

Baseline vurdering:

Klinisk besøg: demografiske data, risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom, primær årsag til hjertesvigt, NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametre, lægemiddelbehandling, kardiovaskulære indlæggelser i det sidste år.

Hvile-EKG (til vurdering af hvilepuls, tilstedeværelse af sinusrytme eller enhedsinduceret rytme, QRS-varighed); Blodtryksmåling; Elektronisk enhedskontrol (til vurdering af højre ventrikulær stimulationsprocent; elektriske parametre og diagnostiske data om arytmier); Ekkokardiogram (til vurdering af venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske volumener, venstre ventrikulær ejektionsfraktion); MLHFQ

Tildeling af på hinanden følgende patienter til behandling med ivabradin plus betablokker (bisoprolol) eller betablokker (bisoprolol) titrering. Gennemsnitlig hjertefrekvensmål er 55-70 slag/min for begge grupper.

Ivabradin vil blive indgivet i en dosis på 5 mg to gange dagligt ud over en lav dosis betablokker (bisoprolol 1,25 eller 2,5 mg). Efter fire ugers behandling vil ivabradin til sidst blive sænket op til 2,5 mg to gange dagligt ved tilstedeværelse af bivirkninger (phosphenes, diplopi, hovedpine eller svimmelhed).

Betablokker Bisoprolol vil blive optitreret hver anden uge fra startdosis på 1,25-2,5 mg dagligt op til den maksimale dosis på 10 mg dagligt eller til den maksimalt tolererede dosis.

Patienterne kontrolleres i kontoropfølgningsbesøg efter 3, 6 og 12 måneder, foruden et fjernovervågningsprogram for kliniske data og trendgennemgang mindst hver 15. dag eller så hurtigt som muligt, når der modtages en fjernovervågningsadvarsel. Derudover vil patienterne hver 15. dag modtage en telefonkontakt med henblik på at evaluere deres kliniske tilstand og for at optitrere betablokkerbehandlingen baseret på den gennemsnitlige hjertefrekvens, der er detekteret via fjernbetjening af ICD'en.

Tre måneders opfølgning på kontoret:

Klinisk besøg: symptomer, NYHA-klasse, lægemiddelbehandling, kardiovaskulære indlæggelser inden for de sidste tre måneder.

Hvile-EKG (til vurdering af hvilepuls, tilstedeværelse af sinusrytme eller enhedsinduceret rytme, QRS-varighed); Blodtryksmåling; Ekkokardiogram (til vurdering af venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske volumener, venstre ventrikulær ejektionsfraktion); Elektronisk enhedskontrol (til vurdering af højre ventrikulær stimulationsprocent; elektriske parametre og diagnostiske data om arytmier) .

Seks måneders kontoropfølgning:

Klinisk besøg: NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametre, lægemiddelbehandling, kardiovaskulære indlæggelser i de sidste tre måneder.

Hvile-EKG (til vurdering af hvilepuls, tilstedeværelse af sinusrytme eller enhedsinduceret rytme, QRS-varighed); Ekkokardiogram (til vurdering af venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske volumener, venstre ventrikulær ejektionsfraktion); Elektronisk enhedskontrol (til vurdering af højre ventrikulær stimulationsprocent; elektriske parametre og diagnostiske data om arytmier).

MLHFQ

Et års kontoropfølgning:

Klinisk besøg: NYHA-klasse, komorbiditeter, ekkokardiografiske parametre, lægemiddelbehandling, kardiovaskulære indlæggelser i de sidste tre måneder.

Hvile-EKG (til vurdering af hvilepuls, tilstedeværelse af sinusrytme eller enhedsinduceret rytme, QRS-varighed); Elektronisk enhedskontrol (til vurdering af højre ventrikulær stimulationsprocent; elektriske parametre og diagnostiske data om arytmier).

Ekkokardiogram (til vurdering af venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske volumener, venstre ventrikulær ejektionsfraktion); MLHFQ