Effect van ivabradine en bètablokkers Combinatie versus bètablokkers Optitratie op rechtsventriculaire stimulatie

Achtergrond

Een hoge hartslag (HR) vormt per se een risicofactor voor cardiovasculaire mortaliteit en progressie van hartfalen (HF), ondanks optimale HF-therapie. Bètablokkers blijven de voorkeurstherapie bij alle patiënten met systolische HF, maar ze kunnen de atrioventriculaire (AV) geleiding verslechteren en het rechterventrikel (RV) stimulatiepercentage verhogen. Verschillende onderzoeken hebben nadelige effecten van RV-stimulatie op de hartfunctie aangetoond. Percentage RV-stimulatie > 40-50% is een onafhankelijke voorspeller van overlijden en ziekenhuisopname voor HF bij patiënten met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD), vooral bij patiënten met een preëxistente linkerventrikeldisfunctie.1,2 Cumulatieve RV-stimulatie > 2% en ejectiefractie (EF) < 40% zijn onafhankelijke voorspellers voor het optreden van ventriculaire tachycardie (VT)/ventriculaire fibrillatie (VF) bij ICD-patiënten.3 Daarom moet bij ICD-patiënten de cumulatieve RV-stimulatie zoveel mogelijk worden beperkt. Ivabradine is een specifieke remmer van de If-stroom van de sinusknoop, die een selectieve en dosisafhankelijke HR-verlaging induceert; het is een puur HR-verlagend middel zonder effecten op AV-geleiding of contractiliteit.4 Bij HF-patiënten bij wie een ICD is geïmplanteerd, zou ivabradine kunnen werken als een middel om de hartslag onder controle te houden in combinatie met een bètablokker zonder verhoging van het rechterventrikelstimulatiepercentage (RV) en kan het een optie zijn om de progressie van linkerventrikeldisfunctie en de belasting van ventriculaire aritmieën te verminderen. ICD-therapie.

Doel

Het doel van deze prospectieve, gerandomiseerde en gecontroleerde studie is het evalueren van het gebruik van ivabradine in combinatie met een lage dosis bètablokker (bisoprolol) versus optitratie van bètablokker (bisoprolol) om de hartslag (HR) te verkrijgen. controle met vermindering van RV-stimulatie bij eenkamer- of tweekamer-ICD-ontvangers HF-patiënten met matige tot ernstige linkerventrikeldisfunctie (FE ≤ 40%) en een hartfrequentie ≥70 spm in sinusritme gedurende een follow-up van 12 maanden.

Daarnaast willen we beoordelen of de combinatie van ivabradine met een lage dosis bètablokker (bisoprolol) versus titratie van bètablokker (bisoprolol) kan leiden tot een lagere mate van progressie van linkerventrikeldisfunctie, vermindering van ventriculaire aritmieën en ICD. passend therapieverloop en de verbetering van de kwaliteit van leven bij ICD-patiënten met hartfalen.

Eindpunten van de studie

Primaire eindpunten:

Stimulatiepercentage rechterventrikel > 50% of Cardiovasculair overlijden of Decompensatie door hartfalen of Crossover als gevolg van verergering van hartfalen.

Secundaire eindpunten:

Afname van de ejectiefractie < 5% en afname van het linkerventrikel eindsystolisch volume < 15%.

Ventriculaire aritmieën en ICD geschikte therapiereductie. Verbetering van de hartslagvariatie Verbetering NYHA-classificatie Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) verlaging van de totale score.

Rechtsventriculaire stimulatiepercentage. Samengesteld eindpunt: cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname als gevolg van verergering van hartfalen.

Crossover rate als gevolg van verergering van hartfalen

Leerprotocool:

Basislijnbeoordeling:

Klinisch bezoek: demografische gegevens, risicofactoren voor hart- en vaatziekten, primaire oorzaak van hartfalen, NYHA-klasse, comorbiditeiten, echocardiografische parameters, medicamenteuze therapie, cardiovasculaire ziekenhuisopnames in het afgelopen jaar.

Rust-ECG (voor beoordeling van rusthartslag, aanwezigheid van sinusritme of door het apparaat geïnduceerd ritme, QRS-duur); Bloeddrukmeting; Elektronische apparaatbesturing (voor beoordeling van rechterventrikelstimulatiepercentage; elektrische parameters en diagnostische gegevens over aritmie); Echocardiogram (voor beoordeling van linker ventriculaire eind-diastolische en eind-systolische volumes, linker ventrikel ejectiefractie); MLHFQ

Toewijzing van opeenvolgende patiënten aan behandeling met ivabradine plus bètablokker (bisoprolol) of bètablokker (bisoprolol) titratie. De gemiddelde hartslagdoelstelling is 55-70 slagen per minuut voor beide groepen.

Ivabradine wordt toegediend in een dosis van 5 mg tweemaal daags naast een lage dosis bètablokker (bisoprolol 1,25 of 2,5 mg). Na vier weken behandeling zal ivabradine uiteindelijk worden verlaagd tot 2,5 mg tweemaal daags in aanwezigheid van bijwerkingen (fosfenen, diplopie, hoofdpijn of duizeligheid).

Bètablokker Bisoprolol wordt tweewekelijks getitreerd vanaf de startdosis van 1,25-2,5 mg per dag tot de maximale dosis van 10 mg per dag of tot de maximaal getolereerde dosis.

Patiënten worden gecontroleerd tijdens controlebezoeken na 3, 6 en 12 maanden, naast een programma voor bewaking op afstand voor klinische gegevens en trendbeoordeling ten minste elke 15 dagen of zo snel mogelijk wanneer een waarschuwingsmelding voor bewaking op afstand wordt ontvangen. Naast elke 15 dagen zullen patiënten telefonisch contact krijgen om hun klinische toestand te evalueren en de bètablokkertherapie op te voeren op basis van de gemiddelde hartslag gedetecteerd via afstandsbediening van de ICD.

Drie maanden follow-up op kantoor:

Klinisch bezoek: symptomen, NYHA-klasse, medicamenteuze behandeling, cardiovasculaire ziekenhuisopnames in de afgelopen drie maanden.

Rust-ECG (voor beoordeling van rusthartslag, aanwezigheid van sinusritme of door het apparaat geïnduceerd ritme, QRS-duur); Bloeddrukmeting; Echocardiogram (voor beoordeling van linker ventriculaire eind-diastolische en eind-systolische volumes, linker ventrikel ejectiefractie); Elektronische apparaatbesturing (voor beoordeling van rechterventrikelstimulatiepercentage; elektrische parameters en diagnostische gegevens over aritmieën) .

Zes maanden follow-up op kantoor:

Klinisch bezoek: NYHA-klasse, comorbiditeit, echocardiografische parameters, medicamenteuze behandeling, cardiovasculaire ziekenhuisopnames in de afgelopen drie maanden.

Rust-ECG (voor beoordeling van rusthartslag, aanwezigheid van sinusritme of door het apparaat geïnduceerd ritme, QRS-duur); Echocardiogram (voor beoordeling van linker ventriculaire eind-diastolische en eind-systolische volumes, linker ventrikel ejectiefractie); Elektronische apparaatbesturing (voor beoordeling van rechterventrikelstimulatiepercentage; elektrische parameters en diagnostische gegevens over aritmie).

MLHFQ

Een jaar in kantoor follow-up:

Klinisch bezoek: NYHA-klasse, comorbiditeit, echocardiografische parameters, medicamenteuze behandeling, cardiovasculaire ziekenhuisopnames in de afgelopen drie maanden.

Rust-ECG (voor beoordeling van rusthartslag, aanwezigheid van sinusritme of door het apparaat geïnduceerd ritme, QRS-duur); Elektronische apparaatbesturing (voor beoordeling van rechterventrikelstimulatiepercentage; elektrische parameters en diagnostische gegevens over aritmie).

Echocardiogram (voor beoordeling van linker ventriculaire eind-diastolische en eind-systolische volumes, linker ventrikel ejectiefractie); MLHFQ