Effekt av kombination av Ivabradin och betablockerare kontra betablockerare Upptitrering på högerkammarstimulering

Bakgrund

Hög hjärtfrekvens (HR) representerar i sig en riskfaktor för kardiovaskulär mortalitet och hjärtsviktsprogression (HF), trots optimal HF-behandling. Betablockerare förblir den föredragna behandlingen hos alla patienter med systolisk HF, men de kan försämra atrioventrikulär (AV) överledning och öka högerkammarstimuleringen (RV). Flera studier har visat skadliga effekter av RV-stimulering på hjärtfunktionen. Procent RV-stimulering > 40-50 % är en oberoende prediktor för dödsfall och sjukhusvistelse för HF hos patienter med implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD), särskilt hos de med redan existerande vänsterkammardysfunktion.1,2 Kumulativ RV-stimulering > 2 % och ejektionsfraktion (EF) < 40 % är oberoende prediktorer för förekomsten av ventrikulär takykardi (VT)/Ventrikelflimmer (VF) hos ICD-patienter.3 Därför bör minskning av kumulativ RV-stimulering så långt som möjligt uppnås hos ICD-patienter. Ivabradin är en specifik hämmare av If-strömmen i sinusknutan, som inducerar en selektiv och dosberoende HR-reduktion; det är ett rent HR-sänkande medel utan effekter på AV-överledning eller kontraktilitet.4 Hos HF-patienter som implanterats med en ICD kan ivabradin fungera som ett hjärtfrekvenskontrollläkemedel i kombination med en betablockerare utan att öka procentsatsen för högerkammarstimulering (RV) och kan vara ett alternativ för att minska vänsterkammardysfunktionsprogression och kammararytmier börda och lämplig. ICD-terapi.

Syfte

Syftet med denna prospektiva, randomiserade och kontrollerade studie är att utvärdera användningen av ivabradin i kombination med en låg dos av betablockerare (bisoprolol) kontra upptitrering av betablockerare (bisoprolol) för att få hjärtfrekvens (HR) kontroll med minskning av RV-stimulering i enkammar eller tvåkammar ICD-mottagare HF-patienter med måttlig till svår vänsterkammardysfunktion (FE ≤ 40 %) och en hjärtfrekvens ≥70 bpm i sinusrytm under en 12-månaders uppföljning.

Dessutom vill vi bedöma om kombinationen av ivabradin till en låg dos av betablockerare (bisoprolol) jämfört med titrering av betablockerare (bisoprolol) kan bestämma en lägre grad av vänsterkammardysfunktionsprogression, minskningen av ventrikulära arytmier och ICD lämplig terapiförekomst och förbättring av livskvalitet hos patienter med ICD-hjärtsvikt.

Slutpunkter för studien

Primära slutpunkter:

Höger ventrikulär pacing procentuell ökning > 50 % eller Kardiovaskulär död eller hjärtsviktsdekompensation eller Crossover på grund av förvärrad hjärtsvikt.

Sekundära slutpunkter:

Ejektionsfraktionsminskning < 5 % och vänsterkammaränd-systolisk volymminskning <15 %.

Ventrikulära arytmier och ICD lämplig terapireduktion. Förbättring av hjärtfrekvensvariabilitet NYHA-klassificeringsförbättring Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) totalpoängminskning.

Höger ventrikulär stimulering i procent. Sammansatt effektmått: kardiovaskulär död och sjukhusvistelse på grund av förvärrad hjärtsvikt.

Övergångsfrekvens på grund av förvärrad hjärtsvikt

Studieprotokoll:

Baslinjebedömning:

Kliniskt besök: demografiska data, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, primär orsak till hjärtsvikt, NYHA-klass, komorbiditeter, ekokardiografiska parametrar, läkemedelsbehandling, kardiovaskulära sjukhusvistelser under det senaste året.

Vilo-EKG (för bedömning av vilopuls, närvaro av sinusrytm eller enhetsinducerad rytm, QRS-varaktighet); Blodtrycksmätning; Elektronisk enhetskontroll (för bedömning av högerkammarstimuleringsprocent; elektriska parametrar och diagnostiska data om arytmier); Ekokardiogram (för bedömning av vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer, vänsterkammarejektionsfraktion); MLHFQ

Tilldelning av på varandra följande patienter till behandling med ivabradin plus betablockerare (bisoprolol) eller betablockerare (bisoprolol) titrering. Medelpulsmålet är 55-70 slag/minut för båda grupperna.

Ivabradin kommer att ges i en dos på 5 mg två gånger dagligen utöver en låg dos av betablockerare (bisoprolol 1,25 eller 2,5 mg). Efter fyra veckors behandling kommer ivabradin så småningom att sänkas upp till 2,5 mg två gånger dagligen i närvaro av biverkningar (fosfener, dubbelsidighet, huvudvärk eller yrsel).

Betablockerare Bisoprolol kommer att titreras upp varannan vecka med start från den initiala dosen på 1,25-2,5 mg dagligen upp till den maximala dosen på 10 mg dagligen eller till den maximalt tolererade dosen.

Patienterna kontrolleras i kontorsuppföljningsbesök efter 3, 6 och 12 månader, utöver ett fjärrövervakningsprogram för kliniska data och trendgranskning minst var 15:e dag eller så snart som möjligt när en varningsmeddelande från fjärrövervakning tas emot. Dessutom kommer patienterna var 15:e dag att få en telefonkontakt för att utvärdera deras kliniska tillstånd och för att uppgradera betablockeraren baserat på medelhjärtfrekvensen som upptäcks via fjärrkontroll av ICD.

Tre månaders uppföljning på kontoret:

Kliniskt besök: symtom, NYHA-klass, läkemedelsbehandling, kardiovaskulära sjukhusinläggningar under de senaste tre månaderna.

Vilo-EKG (för bedömning av vilopuls, närvaro av sinusrytm eller enhetsinducerad rytm, QRS-varaktighet); Blodtrycksmätning; Ekokardiogram (för bedömning av vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer, vänsterkammarejektionsfraktion); Elektronisk enhetskontroll (för bedömning av högerkammarstimuleringsprocent; elektriska parametrar och diagnostiska data om arytmier) .

Sex månaders uppföljning på kontoret:

Kliniskt besök: NYHA-klass, komorbiditeter, ekokardiografiska parametrar, läkemedelsbehandling, kardiovaskulära sjukhusvistelser under de senaste tre månaderna.

Vilo-EKG (för bedömning av vilopuls, närvaro av sinusrytm eller enhetsinducerad rytm, QRS-varaktighet); Ekokardiogram (för bedömning av vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer, vänsterkammarejektionsfraktion); Elektronisk enhetskontroll (för bedömning av högerkammarstimuleringsprocent; elektriska parametrar och diagnostiska data om arytmier).

MLHFQ

Ett års uppföljning på kontoret:

Kliniskt besök: NYHA-klass, komorbiditeter, ekokardiografiska parametrar, läkemedelsbehandling, kardiovaskulära sjukhusvistelser under de senaste tre månaderna.

Vilo-EKG (för bedömning av vilopuls, närvaro av sinusrytm eller enhetsinducerad rytm, QRS-varaktighet); Elektronisk enhetskontroll (för bedömning av högerkammarstimuleringsprocent; elektriska parametrar och diagnostiska data om arytmier).

Ekokardiogram (för bedömning av vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer, vänsterkammarejektionsfraktion); MLHFQ