OPTImal Management antitrombotických látek: studie OPTIMA-2 (OPTIMA-2)

OPTImal Management antitrombotik: studie OPTIMA-2

Duální antiagregační léčba (DAPT) s aspirinem a inhibitorem receptoru P2Y12 je základní protidestičkovou terapií u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Clopidogrel je celosvětově nejčastěji používaným inhibitorem receptoru P2Y12, protože je účinný a levný1. Vysoká reaktivita krevních destiček při léčbě (HOPR) se vyskytuje až u jedné třetiny pacientů léčených standardní dávkou klopidogrelu (75 mg jednou denně) a je spojena se zvýšeným rizikem závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE).

Byly testovány různé přístupy k překonání HOPR u pacientů léčených aspirinem a klopidogrelem, včetně vyšších dávek klopidogrelu; přidání cilostazolu; a nahrazení klopidogrelu prasugrelem; výsledky této intenzifikované léčby však byly kontroverzní a účinnější inhibitor receptoru P2Y12, tikagrelor, nebyl v tomto scénáři nikdy studován.

Studie TOPIC ukázala, že krátkodobé (tj. 1 měsíc) intenzifikace protidestičkové léčby může být dostatečná k dosažení optimálních výsledků. Podobně TROPICAL ACS ukázal, že řízená deeskalace protidestičkové léčby klopidogrelem nebyla horší než léčba prasugrelem 1 rok po PCI, pokud jde o čistý klinický přínos, což naznačuje, že není nutná rutinní dlouhodobá intenzifikace protidestičkové léčby pro všechny pacienty s PCI.

V souladu s tím jsme provedli randomizovanou studii, abychom ověřili hypotézu, že u pacientů s HOPR intenzifikace protidestičkové terapie dvojitou dávkou klopidogrelu, přidání cilostazolu nebo nahrazení klopidogrelu tikagrelorem po dobu 1 měsíce s následným obnovením konvenční DAPT s aspirinem a klopidogrelem po dobu 11 měsíců by byla lepší než konvenční DAPT po dobu 12 měsíců ve snížení prevalence HOPR a MACE bez zvýšení krvácení.

Kritéria pro zařazení:

1. Postupně přijměte všechny pacienty, kteří dostanou implantaci stentu;
2. Zamýšlené použití konvenční DAPT s kombinací aspirinu 100 mg jednou denně a klopidogrelu 75 mg jednou denně po dobu nejméně 12 měsíců;
3. pacient starší 18 let;
4. Podepsaný informativní souhlas.

Kritéria vyloučení:

1. Alergie nebo nesnášenlivost studovaných léků;
2. Anamnéza gastrointestinálního nebo intrakraniálního krvácení;
3. Potřeba antikoagulační léčby;
4. Vysoké riziko krvácení (např. myelodysplazie, výchozí počet krevních destiček < 80 × 109/l);
5. Hemoglobin < 90 g/l;
6. Aktivní malignita nebo očekávaná délka života < 1 rok;
7. Pacienti s jinými onemocněními je učinili nevhodnými pro nábor podle uvážení vyšetřovatelů.

Studijní postupy:

Po léčbě po dobu nejméně 5 dnů kombinací aspirinu 100 mg jednou denně a klopidogrelu 75 mg jednou denně bez ohledu na nasycovací dávku jsme měřili agregaci krevních destiček jako odpověď na adenosindifosfát (ADP) (PLADP) pomocí agregometrie propustnosti světla (LTA). HOPR byl definován jako PLADP > 40 %. Pacienti s HOPR pokračovali v léčbě aspirinem 100 mg jednou denně a byli náhodně rozděleni do jedné z následujících 4 skupin:

1. klopidogrel 150 mg jednou denně (CLOP-150);
2. klopidogrel 75 mg jednou denně plus cilostazol 100 mg dvakrát denně (CLOP+CILOST);
3. tikagrelor 90 mg dvakrát denně (TICAG);
4. klopidogrel 75 mg jednou denně (konvenční DAPT, CON). Po 1 měsíci bylo opakováno testování agregace krevních destiček, po kterém byli všichni pacienti převedeni zpět na konvenční DAPT na dalších 11 měsíců.

Všichni pacienti bez HOPR byli léčeni konvenční DAPT a sledováni po dobu 12 měsíců (Non-HOPR).

Vzorový výpočet velikosti:

Na základě publikované literatury jsme předpokládali 38% míru perzistující HOPR u pacientů randomizovaných k intenzifikované léčbě a 60% u pacientů randomizovaných k léčbě CON. S velikostí vzorku 81 na skupinu jsme vypočítali, že bychom měli 80% schopnost detekovat tento rozdíl s 2strannou hodnotou P 0,05. Poté, co jsme umožnili 20% míru vysazení studovaného léku po 1 měsíci, naplánovali jsme velikost vzorku 405 pacientů s HOPR.

Test reaktivity krevních destiček

1. Agregace krevních destiček indukovaná ADP: agregace propustnosti světla (LTA) v reakci na 5μM ADP.
2. Doba odběru krevního vzorku: výchozí hodnota (více než 5 dnů po užívání klopidogrelu 75 mg denně a aspirinu 100 mg denně), 1 měsíc po randomizaci.

Klinické sledování:

Časové body: 1 měsíc, 6 měsíců a 1 rok po randomizaci.

Koncové body studie:

Primárním výsledkem byl podíl pacientů s přetrvávající HOPR po 1 měsíci.

Sekundární výsledky zahrnovaly kompozit MACE zahrnující kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu (MI), ischemickou cévní mozkovou příhodu, revaskularizaci cílových cév (TVR), trombózu stentu (ST) a srdeční readmisi během 12měsíčního sledování a jakékoli krvácení definované kritéria trombolýzy u infarktu myokardu (TIMI).