OPTImaal beheer van antitrombotische middelen: OPTIMA-2-onderzoek (OPTIMA-2)

OPTImaal beheer van antitrombotische middelen: OPTIMA-2-studie

Dubbele antibloedplaatjestherapie (DAPT) met aspirine en een P2Y12-receptorremmer is de basis antibloedplaatjestherapie bij patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Clopidogrel is wereldwijd de meest gebruikte P2Y12-receptorremmer omdat het effectief en goedkoop is1. Een hoge bloedplaatjesreactiviteit (HOPR) tijdens de behandeling treedt op bij maar liefst een derde van de patiënten die worden behandeld met een standaarddosis clopidogrel (75 mg eenmaal daags) en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE).

Er zijn verschillende benaderingen getest om HOPR te overwinnen bij patiënten die werden behandeld met aspirine en clopidogrel, waaronder hogere doses clopidogrel; de toevoeging van cilostazol; en vervanging van clopidogrel door prasugrel; de resultaten van deze geïntensiveerde behandelingen waren echter controversieel, en een krachtigere P2Y12-receptorremmer, ticagrelor, is in dit scenario nooit onderzocht.

TOPIC studie toonde aan dat op korte termijn (d.w.z. 1 maand) intensivering van de plaatjesaggregatieremmers zou voldoende kunnen zijn om optimale resultaten te bereiken. Evenzo toonde TROPICAL ACS aan dat geleide de-escalatie van antibloedplaatjesbehandeling met clopidogrel 1 jaar na PCI niet inferieur was aan de behandeling met prasugrel in termen van netto klinisch voordeel, wat suggereert dat routinematige langdurige intensivering van antibloedplaatjesbehandeling niet vereist is. voor alle PCI-patiënten.

Dienovereenkomstig hebben we een gerandomiseerde studie uitgevoerd om de hypothese te testen dat bij patiënten met HOPR een intensivering van de plaatjesaggregatieremmende therapie met een dubbele dosis clopidogrel, de toevoeging van cilostazol of vervanging van clopidogrel door ticagrelor gedurende 1 maand gevolgd door hervatting van conventionele DAPT met aspirine en clopidogrel gedurende 11 maanden. maanden zou superieur zijn aan conventionele DAPT gedurende 12 maanden wat betreft het verminderen van de prevalentie van HOPR en MACE zonder het bloeden te verhogen.

Inclusiecriteria:

1. Rekruteer achtereenvolgens alle patiënten die een stentimplantatie krijgen;
2. Beoogd gebruik van conventionele DAPT met de combinatie van aspirine 100 mg eenmaal daags en clopidogrel 75 mg eenmaal daags gedurende ten minste 12 maanden;
3. Patiënt ouder dan 18 jaar;
4. Ondertekende geïnformeerde toestemming.

Uitsluitingscriteria:

1. Allergie of intolerantie om drugs te bestuderen;
2. Geschiedenis van gastro-intestinale of intracraniale bloedingen;
3. Behoefte aan antistollingstherapie;
4. Hoog risico op bloedingen (bijv. myelodysplasie, baseline aantal bloedplaatjes < 80 × 109/l);
5. Hemoglobine < 90g/L;
6. Actieve maligniteit of levensverwachting < 1 jaar;
7. Patiënten met andere aandoeningen maakten hen ongeschikt om te worden gerekruteerd naar goeddunken van de onderzoekers.

Studieprocedures:

Na behandeling gedurende ten minste 5 dagen met de combinatie van eenmaal daags 100 mg aspirine en eenmaal daags 75 mg clopidogrel, ongeacht een oplaaddosis, maten we de bloedplaatjesaggregatie als reactie op adenosinedifosfaat (ADP) (PLADP) met behulp van lichttransmissie-aggregometrie (LTA). HOPR werd gedefinieerd als PLADP > 40%. Patiënten met HOPR kregen eenmaal daags 100 mg aspirine en werden willekeurig toegewezen aan een van de volgende 4 groepen:

1. clopidogrel 150 mg eenmaal daags (CLOP-150);
2. clopidogrel 75 mg eenmaal daags plus cilostazol 100 mg tweemaal daags (CLOP+CILOST);
3. ticagrelor 90 mg tweemaal daags (TICAG);
4. clopidogrel 75 mg eenmaal daags (conventionele DAPT, CON). Na 1 maand werd de bloedplaatjesaggregatietest herhaald, waarna alle patiënten voor nog eens 11 maanden werden teruggeschakeld naar conventionele DAPT.

Alle patiënten zonder HOPR werden behandeld met conventionele DAPT en gevolgd tot 12 maanden (niet-HOPR).

Berekening van de steekproefomvang:

Op basis van de gepubliceerde literatuur gingen we uit van een aanhoudend HOPR-percentage van 38% bij patiënten die gerandomiseerd waren naar intensievere behandeling en 60% bij degenen die gerandomiseerd waren naar CON-therapie. Met een steekproefomvang van 81 per groep berekenden we dat we 80% power zouden hebben om dit verschil te detecteren met een 2-zijdige P-waarde van 0,05. Na rekening te hebben gehouden met een stopzettingspercentage van 20% van de studiemedicatie na 1 maand, planden we een steekproefomvang van 405 patiënten met HOPR.

Bloedplaatjesreactiviteitstest

1. ADP-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie: aggregatie van lichtdoorlatendheid (LTA) als reactie op 5 μM ADP.
2. Tijdstip bloedafname: basislijn (meer dan 5 dagen na inname van dagelijks 75 mg clopidogrel en dagelijks 100 mg aspirine), 1 maand na randomisatie.

Klinische opvolging:

Tijdstippen: 1 maand, 6 maand en 1 jaar na randomisatie.

De studie-eindpunten:

De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten met aanhoudende HOPR na 1 maand.

De secundaire uitkomsten omvatten een samenstelling van MACE waaronder cardiovasculaire dood, niet-fataal myocardinfarct (MI), ischemische beroerte, revascularisatie van het doelvat (TVR), stenttrombose (ST) en heropname van het hart tijdens de follow-up van 12 maanden, en elke bloeding gedefinieerd door de trombolyse bij myocardinfarct (TIMI) criteria.