Antitromboottisten aineiden OPTIMAALINEN hallinta: OPTIMA-2 -tutkimus (OPTIMA-2)

Antitromboottisten aineiden OPTIMaalinen hoito: OPTIMA-2-tutkimus

Kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito (DAPT) aspiriinin ja P2Y12-reseptorin estäjän kanssa on perustavanlaatuinen verihiutaleiden vastainen hoito potilailla, joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI). Klopidogreeli on maailmanlaajuisesti yleisimmin käytetty P2Y12-reseptorin estäjä, koska se on tehokas ja edullinen1. Korkeaa hoidonaikaista trombosyyttireaktiivisuutta (HOPR) esiintyy jopa kolmanneksella potilaista, joita hoidetaan normaaliannoksella klopidogreelia (75 mg kerran vuorokaudessa), ja se liittyy suurentuneeseen suurten haitallisten kardiovaskulaaristen tapahtumien riskiin (MACE).

Erilaisia ​​lähestymistapoja on testattu HOPR:n voittamiseksi potilailla, joita hoidettiin aspiriinilla ja klopidogreelilla, mukaan lukien suurempia klopidogreeliannoksia; silostatsolin lisääminen; ja klopidogreelin korvaaminen prasugreelilla; Näiden tehostettujen hoitojen tulokset olivat kuitenkin kiistanalaisia, ja tehokkaampaa P2Y12-reseptorin estäjää, tikagreloria, ei ole koskaan tutkittu tässä skenaariossa.

TOPIC-tutkimus osoitti, että lyhytaikainen (ts. 1 kk) verihiutaleiden vastaisen hoidon tehostaminen saattaa riittää optimaalisten tulosten saavuttamiseen. Samoin TROPICAL ACS osoitti, että klopidogreelin ohjattu verihiutaleiden eskaloituminen ei ollut huonompi kuin prasugreelihoito 1 vuoden kuluttua PCI:stä kliinisen nettohyödyn suhteen, mikä viittaa siihen, että verihiutaleiden vastaisen hoidon rutiininomaista pitkäaikaista tehostamista ei tarvita. kaikille PCI-potilaille.

Tämän mukaisesti suoritimme satunnaistetun tutkimuksen testataksemme hypoteesia, jonka mukaan potilailla, joilla on HOPR, tehostettiin verihiutaleiden estohoitoa kaksinkertaisella klopidogreeliannoksella, silostatsolin lisääminen tai klopidogreelin korvaaminen tikagrelorilla 1 kuukauden ajan, minkä jälkeen tavanomaisen DAPT:n jatkaminen aspiriinilla ja klopidogreelilla 11 vuoden ajan. kuukautta olisi parempi kuin perinteinen DAPT 12 kuukauden ajan vähentäessään HOPR:n ja MACE:n esiintyvyyttä lisäämättä verenvuotoa.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Rekrytoi peräkkäin kaikki potilaat, jotka saavat stentin;
2. Perinteisen DAPT:n käyttö yhdessä aspiriinin 100 mg kerran vuorokaudessa ja klopidogreelin 75 mg kerran vuorokaudessa yhdistelmän kanssa vähintään 12 kuukauden ajan;
3. Yli 18-vuotias potilas;
4. Allekirjoitettu suostumus.

Poissulkemiskriteerit:

1. Allergia tai intoleranssi tutkimuslääkkeille;
2. Aiempi maha-suolikanavan tai kallonsisäinen verenvuoto;
3. Antikoagulanttihoidon tarve;
4. Suuri verenvuotoriski (esim. myelodysplasia, verihiutaleiden lähtöarvo < 80 × 109/l);
5. Hemoglobiini < 90 g/l;
6. Aktiivinen maligniteetti tai elinajanodote < 1 vuosi;
7. Potilaat, joilla oli muita sairauksia, tekivät heistä sopimattomia rekrytointiin tutkijoiden harkinnan mukaan.

Opiskelumenettelyt:

Aspiriinin 100 mg kerran vuorokaudessa ja klopidogreelin 75 mg kerran vuorokaudessa yhdistelmällä aloitusannoksesta riippumatta vähintään 5 päivää kestäneen hoidon jälkeen mittasimme verihiutaleiden aggregaatiota vasteena adenosiinidifosfaatille (ADP) (PLADP) valonläpäisyaggregometriaa (LTA) käyttäen. HOPR määriteltiin PLADP:ksi > 40 %. Potilaille, joilla oli HOPR, jatkettiin aspiriinia 100 mg kerran päivässä, ja heidät jaettiin satunnaisesti johonkin seuraavista neljästä ryhmästä:

1. klopidogreeli 150 mg kerran päivässä (CLOP-150);
2. klopidogreeli 75 mg kerran päivässä plus silostatsoli 100 mg kahdesti vuorokaudessa (CLOP+CILOST);
3. tikagrelori 90 mg kahdesti päivässä (TICAG);
4. klopidogreeli 75 mg kerran päivässä (tavallinen DAPT, CON). 1 kuukauden kohdalla verihiutaleiden aggregaatiotesti toistettiin, minkä jälkeen kaikki potilaat vaihdettiin takaisin tavanomaiseen DAPT:hen vielä 11 kuukaudeksi.

Kaikki potilaat, joilla ei ollut HOPR:ia, hoidettiin tavanomaisella DAPT:llä ja niitä seurattiin 12 kuukauden ajan (ei-HOPR).

Näytteen kokolaskenta:

Julkaistun kirjallisuuden perusteella oletimme, että 38 %:lla jatkuvaa HOPR:ää potilailla, jotka satunnaistettiin tehostettuun hoitoon, ja 60 %:ksi potilailla, jotka satunnaistettiin CON-hoitoon. Otoskoolla 81 ryhmää kohden laskimme, että meillä olisi 80 % teho havaita tämä ero kaksipuolisella P-arvolla 0,05. Sallittuamme 20 %:n tutkimuslääkkeen keskeyttämisprosentin kuukauden kohdalla, suunnittelimme 405 HOPR-potilaan otoskoon.

Verihiutaleiden reaktiivisuusmääritys

1. ADP:n aiheuttama verihiutaleiden aggregaatio: valonläpäisevyysaggregaatio (LTA) vasteena 5 μM ADP:lle.
2. Verinäytteenottoaika: lähtötilanne (yli 5 päivää klopidogreelin 75 mg päivittäisen ja aspiriinin 100 mg päivittäisen ottamisen jälkeen), 1 kuukausi satunnaistamisen jälkeen.

Kliininen seuranta:

Aikapisteet: 1 kuukausi, 6 kuukautta ja 1 vuosi satunnaistamisen jälkeen.

Tutkimuksen päätepisteet:

Ensisijainen tulos oli niiden potilaiden osuus, joilla oli jatkuva HOPR 1 kuukauden kohdalla.

Toissijaisiin tuloksiin sisältyi MACE:n yhdistelmä, mukaan lukien kardiovaskulaarinen kuolema, ei-fataali sydäninfarkti (MI), iskeeminen aivohalvaus, kohdesuonien revaskularisaatio (TVR), stenttitromboosi (ST) ja sydämen takaisinotto 12 kuukauden seurannan aikana sekä mahdolliset sydäninfarktin trombolyysikriteerit (TIMI).