OPTImal behandling af antitrombotiske midler: OPTIMA-2-forsøg (OPTIMA-2)

OPTImal behandling af antitrombotiske midler: OPTIMA-2-forsøg

Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) med aspirin og en P2Y12-receptorhæmmer er den grundlæggende trombocythæmmende behandling hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI). Clopidogrel er den mest almindeligt anvendte P2Y12-receptorhæmmer på verdensplan, fordi den er effektiv og billig1. Høj trombocytreaktivitet under behandling (HOPR) forekommer hos så mange som en tredjedel af patienter, der behandles med standarddosis clopidogrel (75 mg én gang dagligt), og er forbundet med en øget risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser (MACE).

Forskellige tilgange er blevet testet til at overvinde HOPR hos patienter behandlet med aspirin og clopidogrel, herunder højere doser af clopidogrel; tilsætning af cilostazol; og udskiftning af clopidogrel med prasugrel; resultaterne af disse intensiverede behandlinger var imidlertid kontroversielle, og en mere potent P2Y12-receptorhæmmer, ticagrelor, er aldrig blevet undersøgt i dette scenarie.

TOPIC undersøgelse viste, at kortsigtede (dvs. 1 måned) intensivering af trombocythæmmende behandling kan være tilstrækkelig til at opnå optimale resultater. På samme måde viste TROPICAL ACS, at guidet deeskalering af trombocythæmmende behandling med clopidogrel ikke var ringere end behandlingen med prasugrel 1 år efter PCI med hensyn til netto klinisk fordel, hvilket tyder på, at rutinemæssig langsigtet intensivering af trombocythæmmende behandling ikke er nødvendig. for alle PCI-patienter.

I overensstemmelse hermed udførte vi et randomiseret forsøg for at teste hypotesen om, at hos patienter med HOPR intensivering af trombocythæmmende behandling med dobbeltdosis clopidogrel, tilføjelse af cilostazol eller erstatning af clopidogrel med ticagrelor i 1 måned efterfulgt af genoptagelse af konventionel DAPT med aspirin og clopidogrel i 11 måneder ville være bedre end konventionel DAPT i 12 måneder med hensyn til at reducere forekomsten af ​​HOPR og MACE uden at øge blødningen.

Inklusionskriterier:

1. Rekrutter successivt alle patienter, der modtager stentimplantation;
2. Tilsigtet brug af konventionel DAPT med kombinationen af ​​aspirin 100 mg én gang dagligt og clopidogrel 75 mg én gang dagligt i mindst 12 måneder;
3. Patient over 18 år;
4. Underskrevet informere samtykke.

Ekskluderingskriterier:

1. Allergi eller intolerance over for at studere lægemidler;
2. Anamnese med gastrointestinal eller intrakraniel blødning;
3. Behov for antikoagulantbehandling;
4. Høj risiko for blødning (f.eks. myelodysplasi, baseline trombocyttal < 80 × 109/L);
5. Hæmoglobin < 90g/L;
6. Aktiv malignitet eller forventet levetid < 1 år;
7. Patienter med andre lidelser gjorde dem uegnede til at blive rekrutteret efter efterforskernes skøn.

Studieprocedurer:

Efter behandling i mindst 5 dage med kombinationen af ​​aspirin 100 mg én gang dagligt og clopidogrel 75 mg én gang dagligt, uanset en ladningsdosis, målte vi trombocytaggregation som respons på adenosindiphosphat (ADP) (PLADP) ved hjælp af lystransmittansaggregometri (LTA). HOPR blev defineret som PLADP > 40%. Patienter med HOPR blev fortsat på aspirin 100 mg én gang dagligt og blev tilfældigt tildelt en af ​​følgende 4 grupper:

1. clopidogrel 150 mg én gang dagligt (CLOP-150);
2. clopidogrel 75 mg én gang dagligt plus cilostazol 100 mg to gange dagligt (CLOP+CILOST);
3. ticagrelor 90 mg to gange dagligt (TICAG);
4. clopidogrel 75 mg én gang dagligt (konventionel DAPT, CON). Efter 1 måned blev blodpladeaggregationstestning gentaget, hvorefter alle patienter blev skiftet tilbage til konventionel DAPT i yderligere 11 måneder.

Alle patienter uden HOPR blev behandlet med konventionel DAPT og fulgt til 12 måneder (Non-HOPR).

Beregning af prøvestørrelse:

Baseret på den publicerede litteratur antog vi en 38%-rate af vedvarende HOPR hos patienter randomiseret til intensiveret behandling og 60% hos dem, der var randomiseret til CON-terapi. Med en stikprøvestørrelse på 81 pr. gruppe beregnede vi, at vi ville have 80% magt til at detektere denne forskel med en 2-sidet P-værdi på 0,05. Efter at have givet mulighed for 20 % afbrydelsesrate efter 1 måned, planlagde vi en stikprøvestørrelse på 405 patienter med HOPR.

Blodpladereaktivitetsanalyse

1. ADP-induceret blodpladeaggregation: Lystransmittansaggregation (LTA) som reaktion på 5μM ADP.
2. Blodprøvetagningstid: baseline (mere end 5 dage efter indtagelse af clopidogrel 75 mg dagligt og aspirin 100 mg dagligt), 1 måned efter randomisering.

Klinisk opfølgning:

Tidspunkter: 1 måned, 6 måneder og 1 år efter randomisering.

Studiets endepunkter:

Det primære resultat var andelen af ​​patienter med vedvarende HOPR efter 1 måned.

De sekundære resultater inkluderede en sammensætning af MACE inklusive kardiovaskulær død, ikke-dødelig myokardieinfarkt (MI), iskæmisk slagtilfælde, målkarrevaskularisering (TVR), stenttrombose (ST) og hjertegenindlæggelse under 12-måneders opfølgning og enhver blødning defineret af kriterierne for trombolyse ved myokardieinfarkt (TIMI).