Manejo ÓPTIMO de Agentes Antitrombóticos: Ensayo OPTIMA-2 (OPTIMA-2)

Manejo ÓPTIMO de agentes antitrombóticos: ensayo OPTIMA-2

La terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 es la base de la terapia antiplaquetaria en pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP). El clopidogrel es el inhibidor del receptor P2Y12 más utilizado en todo el mundo porque es eficaz y económico1. La reactividad plaquetaria alta durante el tratamiento (HOPR) ocurre en hasta un tercio de los pacientes tratados con dosis estándar de clopidogrel (75 mg una vez al día) y se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE).

Se han probado varios enfoques para superar la HOPR en pacientes tratados con aspirina y clopidogrel, incluidas dosis más altas de clopidogrel; la adición de cilostazol; y sustitución de clopidogrel por prasugrel; sin embargo, los resultados de estos tratamientos intensificados fueron controvertidos, y un inhibidor del receptor P2Y12 más potente, el ticagrelor, nunca se ha estudiado en este escenario.

El estudio TOPIC mostró que a corto plazo (es decir, 1 mes) la intensificación del tratamiento antiplaquetario podría ser suficiente para lograr resultados óptimos. De manera similar, TROPICAL ACS demostró que la desescalada guiada del tratamiento antiagregante plaquetario con clopidogrel no fue inferior al tratamiento con prasugrel un año después de la ICP en términos de beneficio clínico neto, lo que sugiere que no se requiere una intensificación rutinaria a largo plazo del tratamiento antiagregante plaquetario para todos los pacientes con PCI.

En consecuencia, realizamos un ensayo aleatorizado para probar la hipótesis de que en pacientes con HOPR, la intensificación de la terapia antiplaquetaria con dosis doble de clopidogrel, la adición de cilostazol o el reemplazo de clopidogrel con ticagrelor durante 1 mes seguido de la reanudación de TAPD convencional con aspirina y clopidogrel durante 11 meses sería superior al TAPD convencional durante 12 meses para reducir la prevalencia de HOPR y MACE sin aumentar el sangrado.

Criterios de inclusión:

1. Reclutar sucesivamente a todos los pacientes que reciben implantación de stent;
2. Uso previsto de TAPD convencional con la combinación de aspirina 100 mg una vez al día y clopidogrel 75 mg una vez al día durante al menos 12 meses;
3. Paciente mayor de 18 años;
4. Consentimiento informado firmado.

Criterio de exclusión:

1. Alergia o intolerancia a los medicamentos del estudio;
2. Antecedentes de hemorragia gastrointestinal o intracraneal;
3. Necesidad de terapia anticoagulante;
4. Alto riesgo de sangrado (p. ej., mielodisplasia, recuento de plaquetas inicial < 80 × 109/L);
5. Hemoglobina < 90 g/L;
6. Neoplasia maligna activa o esperanza de vida < 1 año;
7. Los pacientes con otras condiciones los hicieron inadecuados para ser reclutados a discreción de los investigadores.

Procedimientos de estudio:

Después del tratamiento durante al menos 5 días con la combinación de 100 mg de aspirina una vez al día y 75 mg de clopidogrel una vez al día, independientemente de la dosis de carga, medimos la agregación plaquetaria en respuesta al difosfato de adenosina (ADP) (PLADP) mediante la agregación de transmitancia de luz (LTA). HOPR se definió como PLADP > 40%. Los pacientes con HOPR continuaron con aspirina 100 mg una vez al día y se asignaron aleatoriamente a uno de los siguientes 4 grupos:

1. clopidogrel 150 mg una vez al día (CLOP-150);
2. clopidogrel 75 mg una vez al día más cilostazol 100 mg dos veces al día (CLOP+CILOST);
3. ticagrelor 90 mg dos veces al día (TICAG);
4. clopidogrel 75 mg una vez al día (TAPD convencional, CON). Al cabo de 1 mes, se repitió la prueba de agregación plaquetaria, tras lo cual todos los pacientes volvieron a recibir TAPD convencional durante 11 meses más.

Todos los pacientes sin HOPR fueron tratados con TAPD convencional y seguidos hasta los 12 meses (No-HOPR).

Cálculo del tamaño de la muestra:

Con base en la literatura publicada, asumimos una tasa de HOPR persistente del 38 % en pacientes asignados al azar a tratamiento intensivo y del 60 % en aquellos asignados al azar a terapia CON. Con un tamaño de muestra de 81 por grupo, calculamos que tendríamos un poder del 80 % para detectar esta diferencia con un valor de p bilateral de 0,05. Después de permitir una tasa de interrupción del fármaco del estudio del 20 % en 1 mes, planificamos un tamaño de muestra de 405 pacientes con HOPR.

Ensayo de reactividad plaquetaria

1. Agregación de plaquetas inducida por ADP: agregación de transmitancia de luz (LTA) en respuesta a ADP 5 μM.
2. Tiempo de recolección de la muestra de sangre: basal (más de 5 días después de tomar clopidogrel 75 mg diarios y aspirina 100 mg diarios), 1 mes después de la aleatorización.

Seguimiento clínico:

Puntos de tiempo: 1 mes, 6 meses y 1 año después de la aleatorización.

Los puntos finales del estudio:

El resultado primario fue la proporción de pacientes con HOPR persistente al mes.

Los resultados secundarios incluyeron un compuesto de MACE que incluye muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular isquémico, revascularización del vaso diana (TVR), trombosis del stent (ST) y reingreso cardíaco durante el seguimiento de 12 meses, y cualquier sangrado definido por los criterios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).