OPTImal behandling av antitrombotiske midler: OPTIMA-2-forsøk (OPTIMA-2)

OPTImal behandling av antitrombotiske midler: OPTIMA-2-studie

Dobbel antiblodplateterapi (DAPT) med aspirin og en P2Y12-reseptorhemmer er den grunnleggende antiplatebehandlingen hos pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI). Klopidogrel er den mest brukte P2Y12-reseptorhemmeren over hele verden fordi den er effektiv og rimelig1. Høy blodplatereaktivitet under behandling (HOPR) forekommer hos så mange som en tredjedel av pasientene som behandles med standarddose klopidogrel (75 mg én gang daglig), og er assosiert med økt risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE).

Ulike tilnærminger har blitt testet for å overvinne HOPR hos pasienter behandlet med aspirin og klopidogrel, inkludert høyere doser klopidogrel; tilsetning av cilostazol; og erstatning av klopidogrel med prasugrel; Imidlertid var resultatene av disse intensiverte behandlingene kontroversielle, og en mer potent P2Y12-reseptorhemmer, ticagrelor, har aldri blitt studert i dette scenariet.

TOPIC-studie viste at kortsiktig (dvs. 1 måned) intensivering av blodplatehemmende behandling kan være tilstrekkelig for å oppnå optimale resultater. På samme måte viste TROPICAL ACS at veiledet deeskalering av blodplatehemmende behandling med klopidogrel ikke var dårligere enn behandlingen med prasugrel 1 år etter PCI når det gjelder netto klinisk nytte, noe som tyder på at rutinemessig langsiktig intensivering av blodplatehemmende behandling ikke er nødvendig. for alle PCI-pasienter.

Følgelig utførte vi en randomisert studie for å teste hypotesen om at hos pasienter med HOPR intensivering av antiplatebehandling med dobbel dose klopidogrel, tillegg av cilostazol eller erstatning av klopidogrel med ticagrelor i 1 måned etterfulgt av gjenopptakelse av konvensjonell DAPT med aspirin og klopidogrel i 11 måneder ville være bedre enn konvensjonell DAPT i 12 måneder for å redusere forekomsten av HOPR og MACE uten å øke blødningen.

Inklusjonskriterier:

1. Rekruttere suksessivt alle pasienter som får stentimplantasjon;
2. Tiltenkt bruk av konvensjonell DAPT med kombinasjonen av aspirin 100 mg én gang daglig og klopidogrel 75 mg én gang daglig i minst 12 måneder;
3. Pasient over 18 år;
4. Signert informere samtykke.

Ekskluderingskriterier:

1. Allergi eller intoleranse for å studere narkotika;
2. Anamnese med gastrointestinal eller intrakraniell blødning;
3. Behov for antikoagulantbehandling;
4. Høy risiko for blødning (f.eks. myelodysplasi, antall blodplater ved baseline < 80 × 109/L);
5. Hemoglobin < 90g/L;
6. Aktiv malignitet eller forventet levealder < 1 år;
7. Pasienter med andre tilstander gjorde dem uegnet til å bli rekruttert etter etterforskernes skjønn.

Studieprosedyrer:

Etter behandling i minst 5 dager med kombinasjonen av aspirin 100 mg en gang daglig og klopidogrel 75 mg en gang daglig, uavhengig av en ladningsdose, målte vi blodplateaggregering som respons på adenosindifosfat (ADP) (PLADP) ved bruk av lystransmittansaggregometri (LTA). HOPR ble definert som PLADP > 40 %. Pasienter med HOPR ble fortsatt på aspirin 100 mg en gang daglig og ble tilfeldig tildelt en av følgende 4 grupper:

1. klopidogrel 150 mg én gang daglig (CLOP-150);
2. klopidogrel 75 mg én gang daglig pluss cilostazol 100 mg to ganger daglig (CLOP+CILOST);
3. ticagrelor 90 mg to ganger daglig (TICAG);
4. klopidogrel 75 mg én gang daglig (konvensjonell DAPT, CON). Etter 1 måned ble blodplateaggregasjonstesting gjentatt, hvoretter alle pasienter ble byttet tilbake til konvensjonell DAPT i ytterligere 11 måneder.

Alle pasienter uten HOPR ble behandlet med konvensjonell DAPT og fulgt til 12 måneder (Non-HOPR).

Eksempelstørrelsesberegning:

Basert på den publiserte litteraturen antok vi en 38 % rate av vedvarende HOPR hos pasienter randomisert til intensivert behandling og 60 % hos de randomisert til CON-terapi. Med en prøvestørrelse på 81 per gruppe, beregnet vi at vi ville ha 80 % kraft til å oppdage denne forskjellen med en 2-sidig P-verdi på 0,05. Etter å ha tillatt 20 % seponeringsfrekvens for studiemedikamenter etter 1 måned, planla vi en prøvestørrelse på 405 pasienter med HOPR.

Blodplatereaktivitetsanalyse

1. ADP-indusert blodplateaggregering: Lystransmittansaggregering (LTA) som respons på 5μM ADP.
2. Blodprøvetakingstid: baseline (mer enn 5 dager etter inntak av klopidogrel 75 mg daglig og aspirin 100 mg daglig), 1 måned etter randomisering.

Klinisk oppfølging:

Tidspunkter: 1 måned, 6 måneder og 1 år etter randomisering.

Studiens endepunkter:

Det primære utfallet var andelen pasienter med vedvarende HOPR etter 1 måned.

De sekundære resultatene inkluderte en sammensetning av MACE inkludert kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt (MI), iskemisk slag, revaskularisering av målkar (TVR), stenttrombose (ST) og hjertereinnleggelse under 12-måneders oppfølging, og eventuell blødning definert av kriteriene for trombolyse ved hjerteinfarkt (TIMI).