抗血栓药物的最佳管理：OPTIMA-2 试验 (OPTIMA-2)

抗血栓药物的最佳管理：OPTIMA-2 试验

阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂的双重抗血小板治疗 (DAPT) 是接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 患者的基础抗血小板治疗。 氯吡格雷是全世界最常用的 P2Y12 受体抑制剂，因为它既有效又便宜 1。 多达三分之一接受标准剂量氯吡格雷（75mg，每天一次）治疗的患者出现高治疗血小板反应性 (HOPR)，并且与主要不良心血管事件 (MACE) 风险增加有关。

已经测试了各种方法来克服接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者的 HOPR，包括更高剂量的氯吡格雷；添加西洛他唑；用普拉格雷代替氯吡格雷；然而，这些强化治疗的结果存在争议，更有效的 P2Y12 受体抑制剂替格瑞洛从未在这种情况下进行过研究。

TOPIC 研究表明，短期（即 1个月）强化抗血小板治疗可能足以达到最佳结果。 同样，TROPICAL ACS 表明，就净临床获益而言，在 PCI 后 1 年，氯吡格雷抗血小板治疗的指导性降阶梯治疗不劣于普拉格雷治疗，这表明不需要常规长期强化抗血小板治疗适用于所有 PCI 患者。

因此，我们进行了一项随机试验来检验这样的假设：在 HOPR 患者中，双剂量氯吡格雷抗血小板治疗强化，加用西洛他唑，或用替格瑞洛替代氯吡格雷 1 个月，然后恢复常规 DAPT 与阿司匹林和氯吡格雷 11在降低 HOPR 和 MACE 的发生率而不增加出血方面，12 个月优于常规 DAPT。

纳入标准：

1. 陆续招募所有接受支架置入术的患者；
2. 预期使用常规 DAPT 联合阿司匹林 100mg 每天一次和氯吡格雷 75mg 每天一次至少 12 个月；
3. 患者年龄超过 18 岁；
4. 签署知情同意书。

排除标准：

1. 对研究药物过敏或不耐受；
2. 胃肠道或颅内出血史；
3. 需要抗凝治疗；
4. 高出血风险（例如，骨髓增生异常、基线血小板计数 < 80 × 109/L）；
5. 血红蛋白 < 90g/L；
6. 活动性恶性肿瘤或预期寿命 < 1 年；
7. 具有其他情况的患者使他们不适合由研究者酌情招募。

学习程序：

在使用阿司匹林 100mg 每天一次和氯吡格雷 75mg 每天一次的组合治疗至少 5 天后，无论负荷剂量如何，我们使用透光率聚集法 (LTA) 测量了血小板聚集对二磷酸腺苷 (ADP) (PLADP) 的反应。 HOPR 定义为 PLADP > 40%。 HOPR 患者继续服用阿司匹林 100mg，每天一次，并随机分配到以下 4 组之一：

1. 氯吡格雷 150 毫克，每日一次 (CLOP-150)；
2. 氯吡格雷 75mg 每天一次加西洛他唑 100mg 每天两次 (CLOP+CILOST)；
3. 替格瑞洛 90mg 每天两次 (TICAG)；
4. 氯吡格雷 75mg 每天一次（常规 DAPT，CON）。 在 1 个月时，重复进行血小板聚集测试，之后所有患者都转回常规 DAPT，再持续 11 个月。

所有没有 HOPR 的患者均接受常规 DAPT 治疗并随访 12 个月（非 HOPR）。

样本量计算：

根据已发表的文献，我们假设随机接受强化治疗的患者持续性 HOPR 率为 38%，随机接受 CON 治疗的患者为 60%。 在每组 81 个样本的情况下，我们计算出我们将有 80% 的功效来检测此差异，双侧 P 值为 0.05。 在考虑到 1 个月时 20% 的研究药物停药率后，我们计划样本量为 405 名 HOPR 患者。

血小板反应性测定

1. ADP 诱导的血小板聚集：透光性聚集 (LTA) 响应 5μM ADP。
2. 血样采集时间：基线（每天服用氯吡格雷 75mg 和阿司匹林 100mg 后超过 5 天），随机分组后 1 个月。

临床随访：

时间点：随机分组后1个月、6个月和1年。

研究终点：

主要结果是 1 个月时持续 HOPR 的患者比例。

次要结局包括 MACE 的复合结果，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死 (MI)、缺血性卒中、靶血管血运重建 (TVR)、支架内血栓形成 (ST) 和心脏再入院，以及 12 个月随访期间的任何出血心肌梗死溶栓 (TIMI) 标准。