Оптимальное управление антитромботическими агентами: исследование OPTIMA-2 (OPTIMA-2)

OPTImal Лечение антитромботическими препаратами: исследование OPTIMA-2

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) аспирином и ингибитором рецептора P2Y12 является основой антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрел является наиболее часто используемым ингибитором рецепторов P2Y12 во всем мире, поскольку он эффективен и недорог1. Высокая реактивность тромбоцитов во время лечения (HOPR) возникает у одной трети пациентов, получавших стандартную дозу клопидогрела (75 мг один раз в день), и связана с повышенным риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE).

Были протестированы различные подходы к преодолению HOPR у пациентов, получавших аспирин и клопидогрел, включая более высокие дозы клопидогреля; добавление цилостазола; и замена клопидогреля прасугрелем; однако результаты такого усиленного лечения были противоречивыми, и более мощный ингибитор рецептора P2Y12, тикагрелор, никогда не изучался в этом сценарии.

Исследование TOPIC показало, что краткосрочные (т. 1 месяц) интенсификации антитромбоцитарной терапии может быть достаточно для достижения оптимальных результатов. Аналогичным образом, исследование TROPICAL ACS показало, что направленная деэскалация антитромбоцитарной терапии клопидогрелом не уступает лечению прасугрелом через 1 год после ЧКВ с точки зрения чистой клинической пользы, что позволяет предположить, что рутинная долгосрочная интенсификация антитромбоцитарной терапии не требуется. для всех пациентов с ЧКВ.

Соответственно, мы провели рандомизированное исследование для проверки гипотезы о том, что у пациентов с ГОПР интенсификация антитромбоцитарной терапии двойной дозой клопидогрела, добавление цилостазола или замена клопидогрела тикагрелором в течение 1 месяца с последующим возобновлением традиционной ДАТТ аспирином и клопидогрелом в течение 11 месяцев. месяцев будет лучше, чем обычная ДАТТ в течение 12 месяцев в отношении снижения распространенности HOPR и MACE без увеличения кровотечения.

Критерии включения:

1. Последовательно набирать всех пациентов, которые получают имплантацию стента;
2. Планируемое использование традиционной ДАТТ с комбинацией аспирина 100 мг 1 раз в сутки и клопидогреля 75 мг 1 раз в сутки в течение не менее 12 месяцев;
3. Пациент в возрасте старше 18 лет;
4. Подписанное информированное согласие.

Критерий исключения:

1. Аллергия или непереносимость исследуемых препаратов;
2. История желудочно-кишечного или внутричерепного кровотечения;
3. Необходимость антикоагулянтной терапии;
4. Высокий риск кровотечения (например, миелодисплазия, исходное количество тромбоцитов < 80 × 109/л);
5. Гемоглобин < 90 г/л;
6. Активное злокачественное новообразование или ожидаемая продолжительность жизни < 1 года;
7. Пациенты с другими заболеваниями делали их непригодными для включения в исследование по усмотрению исследователей.

Процедуры исследования:

После лечения в течение не менее 5 дней комбинацией аспирина 100 мг один раз в день и клопидогреля 75 мг один раз в день, независимо от нагрузочной дозы, мы измеряли агрегацию тромбоцитов в ответ на аденозиндифосфат (АДФ) (PLADP) с помощью агрегометрии пропускания света (LTA). HOPR определяли как PLADP > 40%. Пациенты с HOPR продолжали принимать аспирин в дозе 100 мг один раз в день и были случайным образом распределены в одну из следующих 4 групп:

1. клопидогрел 150 мг 1 раз в сутки (CLOP-150);
2. клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки плюс цилостазол 100 мг 2 раза в сутки (CLOP+CILOST);
3. тикагрелор 90 мг два раза в день (TICAG);
4. клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки (традиционная ДАТТ, КОН). Через 1 месяц был повторен тест на агрегацию тромбоцитов, после чего все пациенты были переведены обратно на обычную ДАТТ еще на 11 месяцев.

Все пациенты без HOPR получали стандартную ДАТТ и наблюдались до 12 месяцев (без HOPR).

Расчет размера выборки:

Основываясь на опубликованной литературе, мы предположили, что частота персистирующей HOPR составляет 38% у пациентов, рандомизированных в группу интенсивного лечения, и 60% среди пациентов, рандомизированных в группу CON. При размере выборки 81 на группу мы подсчитали, что у нас будет 80% мощности для обнаружения этой разницы с двусторонним значением P, равным 0,05. С учетом 20% частоты отмены исследуемого препарата через 1 месяц мы запланировали размер выборки из 405 пациентов с HOPR.

Анализ реактивности тромбоцитов

1. АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов: агрегация светопроницаемости (LTA) в ответ на 5 мкМ АДФ.
2. Время сбора образцов крови: исходный уровень (более 5 дней после приема клопидогреля 75 мг в день и аспирина 100 мг в день), 1 месяц после рандомизации.

Клиническое наблюдение:

Временные точки: 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после рандомизации.

Конечные точки исследования:

Первичным результатом была доля пациентов с персистирующей HOPR через 1 месяц.

Вторичные исходы включали комбинацию MACE, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), ишемический инсульт, реваскуляризацию целевого сосуда (TVR), тромбоз стента (ST) и повторную госпитализацию сердца в течение 12-месячного наблюдения, а также любое кровотечение, определенное критерии тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI).