OPTImal hantering av antitrombotiska medel: OPTIMA-2-prövning (OPTIMA-2)

OPTImal hantering av antitrombotiska medel: OPTIMA-2-studie

Dubbel antitrombocythämmande terapi (DAPT) med acetylsalicylsyra och en P2Y12-receptorhämmare är grundbehandlingen mot trombocyter hos patienter som genomgår perkutan koronar intervention (PCI). Clopidogrel är den vanligaste P2Y12-receptorhämmaren i världen eftersom den är effektiv och billig1. Hög trombocytreaktivitet under behandling (HOPR) förekommer hos så många som en tredjedel av patienterna som behandlas med standarddos klopidogrel (75 mg en gång dagligen), och är associerad med en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE).

Olika metoder har testats för att övervinna HOPR hos patienter som behandlats med aspirin och klopidogrel, inklusive högre doser av klopidogrel; tillsats av cilostazol; och ersättning av klopidogrel med prasugrel; Men resultaten av dessa intensifierade behandlingar var kontroversiella, och en mer potent P2Y12-receptorhämmare, ticagrelor, har aldrig studerats i detta scenario.

TOPIC-studie visade att kortsiktiga (dvs. 1 månad) kan intensifiering av trombocythämmande behandling vara tillräcklig för att uppnå optimala resultat. På liknande sätt visade TROPICAL ACS att guidad nedtrappning av trombocythämmande behandling med klopidogrel inte var sämre än behandlingen med prasugrel 1 år efter PCI i termer av klinisk nettonytta, vilket tyder på att rutinmässigt långvarig intensifiering av trombocythämmande behandling inte krävs för alla PCI-patienter.

Följaktligen utförde vi en randomiserad studie för att testa hypotesen att hos patienter med HOPR intensifiering av trombocythämmande behandling med dubbel dos klopidogrel, tillägg av cilostazol eller ersättning av klopidogrel med ticagrelor under 1 månad följt av återupptagande av konventionell DAPT med aspirin och klopidogrel i 11 månader skulle vara överlägsen konventionell DAPT under 12 månader för att minska förekomsten av HOPR och MACE utan att öka blödningen.

Inklusionskriterier:

1. Rekrytera successivt alla patienter som får stentimplantation;
2. Avsedd användning av konventionell DAPT med kombinationen av aspirin 100 mg en gång dagligen och klopidogrel 75 mg en gång dagligen i minst 12 månader;
3. Patient över 18 år;
4. Undertecknat informera samtycke.

Exklusions kriterier:

1. Allergi eller intolerans mot studier av droger;
2. Historik med gastrointestinal eller intrakraniell blödning;
3. Behov av antikoagulantbehandling;
4. Hög risk för blödning (t.ex. myelodysplasi, trombocytantal < 80 × 109/L vid baslinjen);
5. Hemoglobin < 90g/L;
6. Aktiv malignitet eller förväntad livslängd < 1 år;
7. Patienter med andra tillstånd gjorde dem olämpliga att rekryteras efter utredarnas gottfinnande.

Studieprocedurer:

Efter behandling i minst 5 dagar med kombinationen av acetylsalicylsyra 100 mg en gång dagligen och klopidogrel 75 mg en gång dagligen, oberoende av en laddningsdos, mätte vi trombocytaggregation som svar på adenosindifosfat (ADP) (PLADP) med ljustransmittansaggregometri (LTA). HOPR definierades som PLADP > 40 %. Patienter med HOPR fortsatte med aspirin 100 mg en gång dagligen och fördelades slumpmässigt till en av följande fyra grupper:

1. klopidogrel 150 mg en gång dagligen (CLOP-150);
2. klopidogrel 75 mg en gång dagligen plus cilostazol 100 mg två gånger dagligen (CLOP+CILOST);
3. ticagrelor 90 mg två gånger dagligen (TICAG);
4. klopidogrel 75 mg en gång dagligen (konventionell DAPT, CON). Efter 1 månad upprepades blodplättsaggregationstestning, varefter alla patienter byttes tillbaka till konventionell DAPT under ytterligare 11 månader.

Alla patienter utan HOPR behandlades med konventionell DAPT och följdes till 12 månader (icke-HOPR).

Provstorleksberäkning:

Baserat på den publicerade litteraturen antog vi en 38% frekvens av ihållande HOPR hos patienter randomiserade till intensifierad behandling och 60% hos de som randomiserades till CON-terapi. Med en urvalsstorlek på 81 per grupp beräknade vi att vi skulle ha 80 % kraft för att upptäcka denna skillnad med ett 2-sidigt P-värde på 0,05. Efter att ha tillåtit 20 % studieläkemedelsavbrott efter 1 månad, planerade vi en provstorlek på 405 patienter med HOPR.

Blodplättsreaktivitetsanalys

1. ADP-inducerad trombocytaggregation: Ljustransmittansaggregation (LTA) som svar på 5μM ADP.
2. Tid för blodprovtagning: baslinje (mer än 5 dagar efter att ha tagit klopidogrel 75 mg dagligen och aspirin 100 mg dagligen), 1 månad efter randomisering.

Klinisk uppföljning:

Tidpunkter: 1 månad, 6 månader och 1 år efter randomisering.

Studiens slutpunkter:

Det primära resultatet var andelen patienter med ihållande HOPR efter 1 månad.

De sekundära resultaten inkluderade en sammansättning av MACE inklusive kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt (MI), ischemisk stroke, målkärlrevaskularisering (TVR), stenttrombos (ST) och hjärtåterinläggning under 12-månadersuppföljning och eventuell blödning definierad av kriterierna för trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI).