Gestion OPTIMALE des Agents Antithrombotiques : Essai OPTIMA-2 (OPTIMA-2)

Gestion optimale des agents antithrombotiques : essai OPTIMA-2

La double thérapie antiplaquettaire (DAPT) avec de l'aspirine et un inhibiteur des récepteurs P2Y12 est la thérapie antiplaquettaire de base chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP). Le clopidogrel est l'inhibiteur du récepteur P2Y12 le plus couramment utilisé dans le monde car il est efficace et peu coûteux1. Une réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement (HOPR) survient chez jusqu'à un tiers des patients traités avec une dose standard de clopidogrel (75 mg une fois par jour) et est associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE).

Diverses approches ont été testées pour surmonter l'HOPR chez les patients traités par l'aspirine et le clopidogrel, y compris des doses plus élevées de clopidogrel ; l'ajout de cilostazol; et remplacement du clopidogrel par le prasugrel ; cependant, les résultats de ces traitements intensifiés étaient controversés et un inhibiteur plus puissant des récepteurs P2Y12, le ticagrelor, n'a jamais été étudié dans ce scénario.

L'étude TOPIC a montré qu'à court terme (c.-à-d. 1 mois) l'intensification du traitement antiplaquettaire pourrait être suffisante pour obtenir des résultats optimaux. De même, TROPICAL ACS a montré que la désescalade guidée du traitement antiplaquettaire par clopidogrel était non inférieure au traitement par prasugrel à 1 an après l'ICP en termes de bénéfice clinique net, ce qui suggère qu'une intensification systématique à long terme du traitement antiplaquettaire n'est pas nécessaire pour tous les patients ICP.

En conséquence, nous avons réalisé un essai randomisé pour tester l'hypothèse selon laquelle chez les patients avec HOPR intensification du traitement antiplaquettaire avec du clopidogrel à double dose, l'ajout de cilostazol ou le remplacement du clopidogrel par du ticagrélor pendant 1 mois suivi de la reprise du DAPT conventionnel avec de l'aspirine et du clopidogrel pendant 11 mois mois serait supérieure à la DAPT conventionnelle pendant 12 mois pour réduire la prévalence de HOPR et MACE sans augmenter les saignements.

Critère d'intégration:

1. Recruter successivement tous les patients qui reçoivent une implantation de stent ;
2. Utilisation prévue de la DAPT conventionnelle avec l'association d'aspirine 100 mg une fois par jour et de clopidogrel 75 mg une fois par jour pendant au moins 12 mois ;
3. Patient âgé de plus de 18 ans ;
4. Consentement éclairé signé.

Critère d'exclusion:

1. Allergie ou intolérance aux médicaments à l'étude ;
2. Antécédents d'hémorragie gastro-intestinale ou intracrânienne ;
3. Nécessité d'un traitement anticoagulant ;
4. Risque élevé de saignement (p. ex., myélodysplasie, numération plaquettaire initiale < 80 × 109/L) ;
5. Hémoglobine < 90g/L ;
6. Malignité active ou espérance de vie < 1 an ;
7. Les patients atteints d'autres conditions les ont rendus inaptes à être recrutés à la discrétion des enquêteurs.

Modalités d'étude :

Après un traitement d'au moins 5 jours avec l'association d'aspirine 100 mg une fois par jour et de clopidogrel 75 mg une fois par jour, quelle que soit la dose de charge, nous avons mesuré l'agrégation plaquettaire en réponse à l'adénosine diphosphate (ADP) (PLADP) à l'aide de l'aggrégométrie par transmission de la lumière (LTA). HOPR a été défini comme PLADP > 40 %. Les patients atteints d'HOPR ont continué à prendre de l'aspirine 100 mg une fois par jour et ont été répartis au hasard dans l'un des 4 groupes suivants :

1. clopidogrel 150 mg une fois par jour (CLOP-150) ;
2. clopidogrel 75 mg une fois par jour plus cilostazol 100 mg deux fois par jour (CLOP+CILOST) ;
3. ticagrelor 90 mg deux fois par jour (TICAG) ;
4. clopidogrel 75 mg une fois par jour (DAPT conventionnel, CON). À 1 mois, le test d'agrégation plaquettaire a été répété, après quoi tous les patients ont été ramenés à la DAPT conventionnelle pendant 11 mois supplémentaires.

Tous les patients sans HOPR ont été traités par DAPT conventionnel et suivis pendant 12 mois (Non-HOPR).

Calcul de la taille de l'échantillon :

Sur la base de la littérature publiée, nous avons supposé un taux de 38 % de HOPR persistant chez les patients randomisés pour un traitement intensifié et de 60 % chez ceux randomisés pour une thérapie CON. Avec une taille d'échantillon de 81 par groupe, nous avons calculé que nous aurions une puissance de 80 % pour détecter cette différence avec une valeur P bilatérale de 0,05. Après avoir pris en compte un taux d'abandon du médicament de l'étude de 20 % à 1 mois, nous avons prévu un échantillon de 405 patients atteints de HOPR.

Test de réactivité plaquettaire

1. Agrégation plaquettaire induite par l'ADP : agrégation par transmission de la lumière (LTA) en réponse à 5 μM d'ADP.
2. Délai de prélèvement de l'échantillon sanguin : ligne de base (plus de 5 jours après la prise de clopidogrel 75 mg par jour et d'aspirine 100 mg par jour), 1 mois après la randomisation.

Suivi clinique :

Moments : 1 mois, 6 mois et 1 an après la randomisation.

Les critères d'évaluation :

Le critère de jugement principal était la proportion de patients présentant une HOPR persistante à 1 mois.

Les critères de jugement secondaires incluaient un composite de MACE comprenant le décès cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde (IM) non mortel, l'AVC ischémique, la revascularisation du vaisseau cible (TVR), la thrombose de stent (ST) et la réadmission cardiaque pendant le suivi de 12 mois, et tout saignement défini par les critères de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI).