Konfokální endomikroskopie pro neerozivní refluxní chorobu (CE NERD) (CE_NERD)

Kritéria pro vstup do studia:

Vyšetřovatelé plánují spolupracovat se třemi centry, aby zajistili, že data odvozená z této studie budou zobecnitelná na akademická centra jako celek a také aby se urychlil nábor pacientů. Centra, která se zúčastní, jsou Virginia Commonwealth University, Ochsner Health System a Medical University of South Carolina.

Pacienti starší 18 let, kteří se dostaví na kliniku se symptomy typickými pro refluxní chorobu, budou podrobeni screeningu, aby se určilo, zda se chtějí studie zúčastnit. Hlavní zkoušející bude přímo kontaktovat potenciální pacienty, aby zjistil, zda se chtějí zúčastnit. Pokud se rozhodnou zúčastnit, bude jim poskytnuta kopie informovaného souhlasu 24 hodin před prvním kontaktem s personálem studie, aby měli čas na přezkoumání a rozhodnutí, zda se chtějí zúčastnit. Všichni účastníci podepíší písemný informovaný souhlas.

Pacienti, kteří si přejí vstoupit do studie a podepsali informovaný souhlas, vyplní dotazník refluxní choroby (RDQ). Tento dotazník se skládá z 12 položek hodnotících různé aspekty refluxní choroby. Pro vstup do studia bude vyžadováno skóre více než 12. Jednotlivec se skóre nižším než 12 se dále studie nezúčastní.

Standardní péče o pacienty s gastroezofageálním refluxem (GERD), kteří nereagují na inhibitory protonové pumpy (PPI), je konfirmační testování s esophagogastroduodenoscopy (EGD) k vyhodnocení erozivní ezofagitidy (EE) a testování na expozici kyselinám v dolní části jícnu pomocí testování pH. Pro účely této studie výzkumníci provedou pH testování léků potlačujících kyselinu. Jedná se o standardní test pro určení, zda je pacient vystaven kyselému prostředí jícnu. Obvykle jsou pacientům podávány dvakrát denně (BID) PPI nebo sukralfát, pokud testování odhalí významnou expozici kyselinám.

Erozivní ezofagitidu bude od NERD odlišovat endoskopický nález s pomocí FICE (nebo NBI/iScan) a zvětšovací techniky, které vyšetřovatelé standardně používají v klinické praxi. Pacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají EE, se nebudou dále účastnit studie a budou pro jejich onemocnění vhodně léčeni zvýšenou supresí kyseliny. Pacienti bez EE v době endoskopie budou zařazeni do studie jako předpokládané případy NERD refrakterní na léčbu PPI.

Po endoskopickém potvrzení NERD bude zaveden konfokální endomikroskopický katétr založený na sondě (CellVisio). Sonda bude umístěna 5 cm nad gastroezofageální junkcí (GEJ) definovanou jako vrchol žaludečních záhybů. Následně bude injikováno 2,5 cm3 10% fluoresceinu. Vyšetřovatelé zahájí video záznam mikroskopických snímků, který má začít injekcí fluoresceinu, a pokračovat v tomto videu po dobu 3 minut. Toto video bude později zkontrolováno 2 zaslepenými endoskopisty vyškolenými v interpretaci konfokální endomikroskopie. Cílem je zjistit, zda doba pozorování fluoresceinu v intracelulárních prostorech koreluje s odpovědí na terapii. Vyšetřovatelé zaznamenají čas do první vizualizace intrapapilárních kliček intracelulárních mezer, čas mezi vizualizací intrapapilárních kliček a vizualizací intracelulárních mezer v celém prostoru mezi smyčkami. Vyšetřovatelé budou také měřit celkový celkový vzhled. Záznam mikroskopických snímků umožní centralizovaný čas čtení každé události a přesnější načasování, protože video lze zastavit a prohlížet zpomaleně.

Vyšetřovatelé poté provedou endomikroskopické hodnocení ve čtyřech kvadrantech 2 cm, 5 cm a 10 cm nad gastroezofageální junkcí (GEJ). To bude představovat jedno video pořízení snímku při každém měření se 4 samostatnými pohledy. Počítačová analýza mikroskopických snímků určí průměrnou vzdálenost mezi buňkami, počet intrapapilárních kapilárních smyček, velikost těchto intrapapilárních kapilárních smyček a celkovou saturaci fluoresceinem. Pro mikroskopickou analýzu budou odebrány biopsie jícnu odpovídající endomikroskopickým místům.

Po endoskopii dostanou všichni pacienti 48hodinovou kapsli Bravo nebo 24hodinovou impedanční pH sondu ke kvantifikaci kyselých a nekyselých refluxních událostí (pokud je použita 24hodinová sonda). Budou použity standardní kalibrační a vkládací techniky poskytnuté výrobcem. Po dobu monitorování pH a impedance se použije standardní záznam příznakové události pro pálení žáhy, regurgitaci a nekardiální bolest na hrudi. Zaslepený vyšetřovatel bude interpretovat záznam impedance a pH. Primárním výsledkem bude průměrné skóre Demeester.

Pro histopatologii bude vzorek fixován v 10% formalínu, zalitý do parafínu a nařezán podle standardních klinických protokolů. Odborný patolog zkontroluje patologický vzorek na histologické změny, konkrétně prodloužení papil, proliferaci bazálních buněk, eozinofilní infiltraci a dilatované mezibuněčné prostory.

Po jejich endoskopickém vyhodnocení budou všichni pacienti randomizováni v poměru 1:1 k léčbě buď inhibitorem protonové pumpy (PPI) dvakrát denně po dobu 8 týdnů nebo sukralfátovou kaší 1 g čtyřikrát denně po dobu 8 týdnů. Pacienti nebudou zaslepeni vůči léčbě, kterou dostávají. Pacienti budou telefonicky kontaktováni, aby posoudili symptomy, compliance a toleranci k léčbě a dokončili RDQ a SF-36 v týdnu 4. Budou viděni na klinice 8 týdnů jako následná návštěva a ukončení studie. 8týdenní návštěva je standardní péčí, protože tak dlouho vyšetřovatelé obvykle sledují pacienty s příznaky refluxu. Vyšetřovatelé také při této návštěvě posoudí aktivitu onemocnění pomocí RDQ a SF-36. Pacientům bez adekvátní odpovědi na medikaci bude nabídnut přechod na alternativní medikaci se 4týdenním telefonickým vyhodnocením a 8týdenní návštěvou kliniky, jak je popsáno výše. Výzkumníci plánují zařadit 40 pacientů na každé místo (celkem 120 pacientů) a naplánovat průběžnou analýzu poté, co prvních 30 pacientů dokončí protokol.