Endomicroscopie confocale pour la maladie de reflux non érosive (CE NERD) (CE_NERD)

Critères d'admission à l'étude :

Les enquêteurs prévoient de collaborer avec trois centres pour s'assurer que les données dérivées de cette étude sont généralisables aux centres universitaires dans leur ensemble et également pour accélérer le recrutement des patients. Les centres qui participeront sont Virginia Commonwealth University, Ochsner Health System et Medical University of South Carolina.

Les patients de plus de 18 ans se présentant à la clinique avec des symptômes typiques du reflux seront examinés pour déterminer s'ils souhaitent participer à l'étude. Le chercheur principal du site contactera directement les patients potentiels pour voir s'ils souhaitent participer. S'ils choisissent de participer, ils recevront une copie du consentement éclairé 24 heures avant leur premier contact avec le personnel de l'étude pour leur laisser le temps d'examiner et de déterminer s'ils souhaitent participer. Tous les participants signeront un consentement éclairé écrit.

Les patients qui souhaitent participer à l'étude et qui ont signé un consentement éclairé rempliront un questionnaire sur la maladie de reflux (RDQ). Ce questionnaire est composé de 12 items évaluant divers aspects de la maladie de reflux. Un score supérieur à 12 sera requis pour l'entrée à l'étude. Les personnes ayant un score inférieur à 12 ne participeront plus à l'étude.

La norme de soins pour les patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) qui ne répondent pas aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est un test de confirmation avec œsophagogastroduodénoscopie (EGD) pour évaluer l'œsophagite érosive (EE) et un test d'exposition à l'acide de l'œsophage inférieur avec test du pH. Aux fins de cette étude, les enquêteurs effectueront des tests de pH sur les médicaments anti-acide. Il s'agit d'un test standard pour déterminer si le patient a une exposition acide à l'œsophage. En règle générale, les patients reçoivent un IPP ou du sucralfate deux fois par jour (BID) si les tests révèlent une exposition significative à l'acide.

L'œsophagite érosive sera différenciée du NERD par des résultats endoscopiques aidés par FICE (ou NBI/iScan) et des techniques de grossissement que les enquêteurs emploient normalement dans la pratique clinique. Les patients qui présentent une EE ne participeront plus à l'étude et seront traités de manière appropriée pour leur maladie avec une suppression accrue de l'acide. Les patients sans EE au moment de l'endoscopie seront inscrits pour l'étude en tant que cas présumés de NERD réfractaire au traitement par IPP.

Après confirmation endoscopique du NERD, le cathéter d'endomicroscopie confocale à base de sonde sera inséré (CellVisio). La sonde sera placée à 5 cm au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) définie comme le sommet des plis gastriques. Par la suite, 2,5 cc de fluorescéine à 10 % seront injectés. Les enquêteurs initieront un enregistrement vidéo des images microscopiques qui consiste à commencer par l'injection de la fluorescéine et à poursuivre cette vidéo pendant 3 minutes. Cette vidéo sera revue ultérieurement par 2 endoscopistes en aveugle formés à l'interprétation de l'endomicroscopie confocale. L'objectif est de voir si le temps nécessaire pour voir la fluorescéine dans les espaces intracellulaires est corrélé à la réponse au traitement. Les enquêteurs enregistreront le temps de première visualisation des espaces intracellulaires des boucles intrapapillaires, le temps entre la visualisation des boucles intrapapillaires et la visualisation des espaces intracellulaires dans l'intégralité de l'espace entre les boucles. Les enquêteurs mesureront également l'apparence générale générale. L'enregistrement des images microscopiques permettra un temps de lecture centralisé à chaque événement et un chronométrage plus précis car la vidéo peut être arrêtée et revue au ralenti.

Les enquêteurs effectueront ensuite une évaluation endomicroscopique dans quatre quadrants à 2 cm, 5 cm et 10 cm au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ). Cela représentera une seule vidéo d'acquisition d'image à chaque mesure avec 4 vues distinctes incluses. L'analyse informatique des images microscopiques déterminera la distance moyenne de jonction cellule à cellule, le nombre de boucles capillaires intrapapillaires, la taille de ces boucles capillaires intrapapillaires et la saturation globale en fluorescéine. Des biopsies de l'œsophage correspondant aux sites d'endomicroscopie seront prélevées pour analyse microscopique.

Après l'endoscopie, tous les patients recevront une capsule Bravo de 48 h ou une sonde de pH d'impédance de 24 h pour quantifier les événements de reflux acide et non acide (si la sonde de 24 h est utilisée) . Les techniques d'étalonnage et d'insertion standard fournies par le fabricant seront utilisées. L'enregistrement standard des événements symptomatiques pour les brûlures d'estomac, les régurgitations et les douleurs thoraciques non cardiaques sera utilisé pendant la durée de la surveillance du pH et de l'impédance. Un enquêteur en aveugle interprétera l'impédance et l'enregistrement du pH. Le résultat principal sera le score moyen de Demeester.

Pour l'histopathologie, l'échantillon sera fixé dans du formol à 10 %, inclus dans de la paraffine et sectionné selon les protocoles cliniques standard. Un pathologiste expert examinera le spécimen de pathologie pour les changements histologiques, en particulier l'allongement des papilles, la prolifération des cellules basales, l'infiltration éosinophile et les espaces intercellulaires dilatés.

Après leur évaluation endoscopique, tous les patients seront randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir soit un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) deux fois par jour pendant 8 semaines, soit une suspension de sucralfate 1 g quatre fois par jour pendant 8 semaines. Les patients ne seront pas aveuglés par le traitement qu'ils reçoivent. Les patients seront contactés par téléphone pour évaluer les symptômes, l'observance et la tolérance aux médicaments et pour remplir un RDQ et un SF-36 à la semaine 4. Ils seront vus à la clinique 8 semaines en tant que visite de suivi et récapitulation de l'étude. La visite de 8 semaines est la norme de soins car c'est la durée pendant laquelle les enquêteurs suivent généralement les patients présentant des symptômes de reflux. Les enquêteurs évalueront également l'activité de la maladie avec un RDQ et SF-36 lors de cette visite. Les patients sans réponse adéquate au médicament se verront proposer de passer au médicament alternatif avec une évaluation téléphonique de 4 semaines et une visite à la clinique de 8 semaines, comme décrit ci-dessus. Les enquêteurs prévoient de recruter 40 patients sur chaque site (total de 120 patients) et de planifier une analyse intermédiaire une fois que les 30 premiers patients auront terminé le protocole.