Léčba agresivní parodontitidy opakovanou doplňkovou antimikrobiální fotodynamickou terapií

Nechirurgická parodontální terapie

Sedm dní před nechirurgickou parodontologickou terapií budou všem pacientům odebrány periapikální rentgenové snímky z celých úst. Bude jim nastaven program ústní hygieny (OHP) podle jejich specifických potřeb. V tomto programu budou pacienti poučeni o účinné samočinné kontrole plaku, včetně informací o Basové technice (Bass, 1954) a interproximálním čištění dentální nití a mezizubními kartáčky. Budou také motivováni k čištění hřbetní plochy jazyka jednou denně a dostanou zubní pastu, kterou budou používat po celou dobu experimentu (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda – Brazil's Kolynos – Colgate Palmolive Co., Sao Bernardo do Campo, SP, Brazílie). Po OHP budou subjekty podrobeny hodnocení klinických parodontálních parametrů popsaných dříve a bude proveden odběr subgingiválního plaku a GCF ve vybraných místech (základní hodnota). Brzy budou pacienti dostávat supragingivální olupování a koronální leštění s profylaktickým pohárkem na všech zubech přítomných v dutině ústní. Nechirurgická periodontální terapie bude zahájena 7 dní po OHP a počátečním supragingiválním škálování. Specialista na parodontologii provede během 24 hodin supra a subgingivální škálování a hoblování kořenů všech zubů s parodontálním postižením pomocí ručních (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) a ultrazvukových nástrojů. Instrumentace bude prováděna na každém kvadrantu až do dosažení adekvátního čištění a ohoblování kořenů, což bude ověřeno zubním průzkumníkem. Jednotlivci budou dostávat odbornou profylaxi jednou za dva týdny po dobu tří měsíců po ukončení nechirurgické parodontologické terapie. Na následných dvoutýdenních návštěvách bude spolupráce pacienta sledována ověřováním stavu ústní hygieny.

Antimikrobiální fotodynamická terapie

Po celoústním odlupování a plánování kořenů (SRP) budou parodontální kapsy zubů vybraných pro antimikrobiální fotodynamickou terapii (aPDT) propláchnuty destilovanou vodou. Krátce poté bude ze dna kapsy aplikováno barvivo (fenothiazin hydrochlorid - 10 mg/ml). Po 1 minutě se provede zavlažování destilovanou vodou, aby se odstranil přebytek barviva. Obarvená oblast bude ozářena diodovým laserem (660 nm a 60 mW/cm²). Bude ozářeno šest míst na každý ošetřovaný zub (10 sekund/místo). Aplikace aPDT se budou opakovat stejným způsobem až do druhého týdne (dny: 2, 7, 14). Před aplikací bude odstraněn supragingivální plak.

Na každého pacienta zapůsobí alginát, aby získal modely zubních oblouků a vypracoval vodící desku z acetátu. Tato destička bude obsahovat drážky, které budou použity jako reference pro standardizaci zavádění a náklonu automatizované periodontální sondy (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, USA). Index viditelného plaku pro každého pacienta, hodnocený dichotomicky (O'Leary et al. 1972), bude určen procentem povrchů zubů s usazeninami plaku obarvených odhalovacím roztokem.

Klinické sledování

Následující klinické periodontální parametry budou hodnoceny na 6 místech každého zubu (mezio-bukální, bukální, disto-bukální, meziolingvální, lingvální a disto-lingvální): (i) hloubka sondovací kapsy (PPD): bude měřena od gingiválního okraje ke spodní části kapsy; (ii) gingivální recese (GR): bude měřena od spoje skloviny ke dnu kapsy; (iii) úroveň klinického přilnutí (CAL): bude měřena jako PPD + GR (GR bude rovna 0, kdykoli je zakryto spojení cementové skloviny); (iv) krvácení při sondování (BOP): bude hodnoceno dichotomicky: přítomnost krvácení bude považována za pozitivní, pokud k němu dojde do 30 sekund od vložení sondy pro hloubku sondování; (v) Index plaku (PI): bude hodnocen dichotomicky. BOP, PPD, CAL a GR budou měřeny na šesti místech na zub (mezio-bukální, bukální, disto-bukální, disto-lingvální, lingvální a mezio-lingvální). Všechna sondážní měření budou prováděna pomocí automatizované periodontální sondy.

Klinické periodontální parametry a index plaku každého pacienta budou zaznamenávány na začátku (před intervencí), stejně jako +30 a +90 dní po nechirurgické periodontální terapii. Kappa index bude použit k vyhodnocení kalibrace vyšetřujícího při odběru klinických parodontálních parametrů za účelem výpočtu shody mezi vyšetřujícím. Podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) pro diagnózu musí být přijatelný kappa index shody větší nebo roven 0,85 (WHO, 1997). Tato úroveň shody bude použita pro kalibraci zkoušejícího v tomto projektu. Pro kalibraci vyšetřujícího bude vybráno deset pacientů, z nichž každý vykazuje alespoň dva páry kontralaterálních jednokořenových zubů s PD ≥ 5 mm na interproximálních místech. Každý pacient bude hodnocen ve dvou samostatných příležitostech s odstupem 48 hodin, aby se získala vnitřní spolehlivost vyšetřovatele prostřednictvím indexu Kappa.

Imunologické sledování

Na začátku a +14 a +30 a +90 dnů po nechirurgické periodontální terapii budou vzorky GCF odebrány z osmi interproximálních míst každého pacienta. Z vybraných zubů bude odstraněn supragingivální plak a místa budou pečlivě vysušena vzduchovými tryskami a následně izolována sterilními bavlněnými smotky. Vzorky GCF budou získány s papírovými proužky (Periopaper® -Oralflow Inc., Amityville, NY, USA). Proužky papíru budou jemně vloženy do ústí parodontální kapsy, přičemž zbývají 30 sekund subgingiválně. Množství absorbovaného GCF bude stanoveno elektronickým měřičem vlhkosti (Periotron®-Oralflow Inc., Amityville, NY, USA). Vzorky budou umístěny do sterilních zkumavek Eppendorf skladovaných při -80 °C pro kvantifikaci cytokinů (IL-1β, IL-10 a TNF-a) (pg/μl) v laboratoři Genese (Genese Produtos Diagnosticos LTDA, Sao Paulo, SP, Brazílie ). Hladiny cytokinů budou stanoveny pomocí třívrstvého kitu Millipore (Millipore Corporation, Billerica, MA, USA) a systému Luminex 100TM (Luminex, MiraiBio, Alameda, CA, USA).

Mikrobiologický monitoring

Na začátku a +30 a +90 dnů po nechirurgické periodontální terapii budou vzorky subgingiválního plaku odebrány z osmi interproximálních míst každého pacienta. Vzorky budou individuálně analyzovány na obsah 40 subgingiválních bakteriálních druhů pomocí šachovnicové DNA-DNA hybridizační techniky (Socransky et al., 2004a; Socransky et al., 2004b). Vybrané zuby budou izolovány sterilními bavlněnými smotky a vysušeny vzduchovými tryskami. Poté bude supragingivální plak opatrně odstraněn pomocí sterilní kyrety. K odběru subgingiválního plaku bude použita další sterilní kyreta, počínaje spodní částí periodontální kapsy až po její koronální část. Vzorky budou uloženy ve sterilizovaných Eppendorfových zkumavkách a budou zpracovány v Mikrobiologické laboratoři Guarulhos University (UNG, Guarulhos, SP, Brazílie).

Statistická analýza

Bude zkontrolována normalita a homoskedasticita získaných dat. Porovnání v rámci skupin a mezi skupinami v různých časových intervalech bude provedeno pomocí vhodných parametrických nebo neparametrických testů. Hladina významnosti bude ve všech testech nastavena na 5 %. Všechny výpočty budou provedeny softwarem SPSS (SPSS, Chicago IL, USA).