Tratamento da Periodontite Agressiva com Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana Adjunta Repetida

Terapia Periodontal Não Cirúrgica

Sete dias antes da terapia periodontal não cirúrgica, radiografias periapicais serão tiradas de toda a boca de todos os pacientes. Serão enquadrados num programa de higiene oral (PHO) de acordo com as suas necessidades específicas. Neste programa, os pacientes serão instruídos sobre um controle de placa auto-realizado eficaz, incluindo informações sobre a Técnica de Bass (Bass, 1954) e limpeza interproximal com fio dental e escovas interdentais. Serão também motivados a escovar o dorso da língua uma vez ao dia e receberão um dentifrício que será utilizado durante todo o período experimental (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda - Kolynos do Brasil - Colgate Palmolive Co., São Bernardo do Campo, SP, Brasil). Após a OHP, os sujeitos serão submetidos à avaliação dos parâmetros clínicos periodontais previamente descritos e será realizada a coleta de placa subgengival e GCF em locais selecionados (baseline). Em breve, os pacientes receberão raspagem supragengival e polimento coronal com taça prophy em todos os dentes presentes na cavidade oral. A terapia periodontal não cirúrgica será iniciada 7 dias após a OHP e raspagem supragengival inicial. Dentro de 24 horas, um especialista em Periodontia realizará raspagem supra e subgengival e alisamento radicular de todos os dentes com envolvimento periodontal, usando instrumentos manuais (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) e ultrassônicos. A instrumentação será realizada em cada quadrante até a obtenção de uma adequada limpeza e alisamento radicular, o que será verificado com uma sonda exploradora. Os indivíduos receberão profilaxia profissional quinzenalmente durante três meses após o término da terapia periodontal não cirúrgica. Nas visitas quinzenais de acompanhamento, a cooperação do paciente será monitorada por meio da verificação do estado de higiene bucal.

Terapia fotodinâmica antimicrobiana

Após uma raspagem bucal completa e alisamento radicular (SRP), as bolsas periodontais dos dentes selecionados para receber terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) serão irrigadas com água destilada. Logo em seguida, será aplicado o corante (cloridrato de fenotiazina - 10mg/mL) do fundo da bolsa. Após 1 minuto, será realizada irrigação com água destilada para retirada do excesso de corante. A área corada será irradiada com laser de diodo (660 nm e 60 mW/cm²). Seis locais por dente em tratamento serão irradiados (10 segundos/local). As aplicações de aPDT serão repetidas da mesma forma até a segunda semana (dias: 2, 7,14). Antes da aplicação, a placa supragengival será removida.

Cada paciente será moldado com alginato para obter modelos das arcadas dentárias e elaborar uma placa guia de acetato. Esta placa apresentará sulcos que serão utilizados como referências para padronizar a inserção e inclinação da sonda periodontal automatizada (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, USA). O índice de placa visível para cada paciente, avaliado dicotomicamente (O'Leary et al. 1972), será determinado pela porcentagem de superfícies dentárias com depósitos de placa coradas com solução reveladora.

Monitoramento clínico

Os seguintes parâmetros clínicos periodontais serão avaliados em 6 locais de cada dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual, lingual e disto-lingual): (i) profundidade da bolsa de sondagem (PPD): será medida da margem gengival até o fundo da bolsa; (ii) recessão gengival (GR): será medida da junção esmaltecimento até o fundo da bolsa; (iii) nível de inserção clínica (CAL): será medido como PPD + GR (GR será igual a 0 sempre que a junção amelocementária estiver coberta); (iv) sangramento à sondagem (BOP): será avaliado de forma dicotômica: será considerada positiva a presença do sangramento quando ocorrer em até 30 segundos a partir da inserção da sonda para profundidade de sondagem; (v) Índice de placa (IP): será avaliado de forma dicotômica. BOP, PPD, CAL e GR serão medidos em seis locais por dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio-lingual). Todas as medições de sondagem serão realizadas usando uma sonda periodontal automatizada.

Os parâmetros clínicos periodontais e o índice de placa de cada paciente serão registrados no início (pré-intervenção), bem como +30 e +90 dias após a terapia periodontal não cirúrgica. O índice Kappa será utilizado para avaliar a calibração do examinador na coleta dos parâmetros clínicos periodontais a fim de calcular a concordância intra-examinador. Segundo os critérios de diagnóstico da Organização Mundial da Saúde (OMS), o índice de concordância Kappa aceitável deve ser maior ou igual a 0,85 (OMS, 1997). Este nível de concordância será utilizado para calibração do examinador neste projeto. Dez pacientes, cada um apresentando pelo menos dois pares de dentes uniradiculares contralaterais com PD ≥ 5 mm em locais interproximais, serão selecionados para calibrar o examinador. Cada paciente será avaliado em duas ocasiões distintas com intervalo de 48 horas para obtenção da confiabilidade intraexaminador através do índice Kappa.

Monitoramento imunológico

No início e +14 e +30 e +90 dias após a terapia periodontal não cirúrgica, amostras de GCF serão obtidas de oito sítios interproximais de cada paciente. A placa supragengival dos dentes selecionados será removida e os locais serão cuidadosamente secos com jatos de ar e posteriormente isolados com rolos de algodão estéril. Amostras de GCF serão obtidas com tiras de papel (Periopaper® -Oralflow Inc., Amityville, NY, USA). As tiras de papel serão inseridas suavemente no orifício da bolsa periodontal, permanecendo 30 segundos subgengivalmente. A quantidade de GCF absorvida será determinada por um medidor eletrônico de massa úmida (Periotron® -Oralflow Inc., Amityville, NY, EUA). As amostras serão colocadas em tubos Eppendorf estéreis armazenados a -80°C para quantificação de citocinas (IL-1β, IL-10 e TNF-a) (pg/μl) no Laboratório Genese (Genese Produtos Diagnósticos LTDA, São Paulo, SP, Brasil ). Os níveis de citocinas serão determinados usando um kit Millipore three-plex (Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA) e o sistema Luminex 100TM (Luminex, MiraiBio, Alameda, CA, EUA).

Monitoramento microbiológico

No início e +30 e +90 dias após a terapia periodontal não cirúrgica, amostras de placa subgengival serão obtidas de oito sítios interproximais de cada paciente. As amostras serão analisadas individualmente quanto ao seu conteúdo de 40 espécies bacterianas subgengivais usando a técnica de hibridização DNA-DNA checkerboard (Socransky et al., 2004a; Socransky et al., 2004b). Os dentes selecionados serão isolados com rolos de algodão estéril e secos com jatos de ar. Em seguida, a placa supragengival será cuidadosamente removida com uma cureta estéril. Outra cureta estéril será utilizada para coletar a placa subgengival, partindo do fundo da bolsa periodontal até sua porção coronal. As amostras serão armazenadas em tubos Eppendorf esterilizados e serão processadas no Laboratório de Microbiologia da Universidade de Guarulhos (UNG, Guarulhos, SP, Brasil).

Análise estatística

A normalidade e homocedasticidade dos dados obtidos serão verificadas. As comparações dentro dos grupos e entre os grupos em diferentes intervalos de tempo serão realizadas por meio de testes paramétricos ou não paramétricos apropriados. O nível de significância será fixado em 5% em todos os testes. Todos os cálculos serão realizados pelo software SPSS (SPSS, Chicago IL, EUA).