Helma NAVA u dětského respiračního selhání

Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) je nová forma částečné podpory, kdy přístroj aplikuje pozitivní tlak během nádechu úměrně elektrické aktivitě bránice (EAdi), jak je hodnocena transezofageální elektromyografií (1). Protože funkce ventilátoru a cyklování jsou pod kontrolou dechového pohonu a rytmu pacienta, NAVA má potenciál zlepšit interakci pacient-ventilátor, zajistit synchronizaci a minimalizovat riziko nadměrné asistence. Bylo prokázáno, že vysoký výskyt asynchronních příhod má významný klinický dopad upřednostňováním selhání odvykání a delšího trvání mechanické ventilace (2). NAVA byla bezpečně implementována u zvířat, u zdravých dobrovolníků a u kriticky nemocných dospělých a bylo prokázáno, že zlepšuje synchronizaci pacient-ventilátor, omezuje nadměrný tlak v dýchacích cestách a dechový objem a uvolňuje dýchací svaly u tracheálně intubovaných pacientů (1,3 ,4). Navíc bylo zjištěno, že NAVA je účinná při poskytování neinvazivní ventilace (NIV), i když bylo rozhraní nadměrně netěsné (75 % netěsnost) se sníženým pozitivním tlakem na konci výdechu (3). Za těchto podmínek byla NAVA schopna uvolnit dýchací svaly a zachovat výměnu plynů při zachování synchronizace s respiračními požadavky. Údaje z lékařské literatury z naší skupiny ukazují, že dětská přilba byla lépe tolerována než obličejová maska, vyžadovala méně sedace a umožňovala delší ventilační asistenci díky lepší toleranci (5-6). Dosud neexistují žádné údaje o použití NAVA u kojenců během neinvazivní ventilace. Cílem této fyziologické studie je porovnat interakci pacient-ventilátor u kojenců dostávajících NIV pomocí NAVA a Pressure Support Ventilation (PSV). Zařízení. NAVA a konvenční PSV zajišťuje ventilátor Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Švédsko). Elektrická aktivita membrány (EAdi) se získává pomocí pole devíti miniaturizovaných elektrod (od sebe vzdálených 6 mm) namontovaných na konvenční (5,5F) napájecí trubici (Maquet Critical Care AB, Solna, Švédsko; Neurovent Research Inc, Toronto, Kanada ) a je umístěn v dolním jícnu na úrovni bránice. Potvrzení správného umístění je dosaženo sledováním on-line elektrických displejů z katétru. Přítomnost dobré kvality EAdi křivky s p vlnami zobrazenými centrálními elektrodami indikuje optimální umístění, s polem překrývajícím membránu rovnoměrně v kaudálním i kraniálním směru. Jako rozhraní mezi pacientem a ventilátorem se používá dětská přilba. Dechový objem, tlak v dýchacích cestách a průběh průtoku jsou zaznamenávány akvizičním systémem Servo I NAVA Tracker.

Experimentální protokol. Zařazení pacienti po stabilizačním období s oxygenoterapií a standardní léčbou (antibiotika, steroidy, inhalační beta 2 agonisté) absolvují dvě 60minutové ventilační studie prováděné pomocí dětské přilby.

Po základní zkoušce s konvenčním PSV jsou děti přiděleny k 1 zkušebnímu NAVA NIV a 1 zkušebnímu PSV konvenčnímu. Sekvence dvou ventilačních studií je randomizována podle zatavených neprůhledných obálek.

Ventilační testy jsou následující:

1. NAVA-NIV
2. PSV konvenční . Prvních 15 minut každé periody se považuje za vymývací periodu a pacienti jsou pečlivě sledováni, zda se u této techniky nevyskytnou jakékoli reakce nebo problémy. Po prvních 15 minutách se spustí záznam dat pro studii.

Hladinu NAVA a PSV nastavuje ošetřující lékař za účelem získání dechového objemu (TV) 6-8 ml/kg, periferní saturace kyslíkem (SpO2) > 94 %, respirační frekvence (RR) < +/-2 SD pro věk . Sedace a analgezie jsou poskytovány podle standardizovaných protokolů PICU, pokud je to nutné, a nemění se během dvou oken studie pro stejného pacienta.

Monitorování. Všichni kojenci jsou monitorováni následovně: SpO2 a EKG nepřetržitě; arteriální krevní tlak každých 15 minut; arteriální krevní plyny při zápisu a jednou pro každý pokus. Zaznamenává se také celkové množství léku potřebné pro sedaci a/nebo komplikace (nesnášenlivost rozhraní, úniky, distenze žaludku).

Statistika. V současné době nejsou v lékařské literatuře k dispozici žádné údaje u kojenců. Na základě retrospektivních údajů z literatury pro dospělé je předpokládané snížení primárního cílového bodu (AI) s NAVA oproti konvenčnímu průtokem spouštěnému PSV přibližně 20 %. Analýza výkonu ukázala, že k prokázání 20% snížení AI mezi dvěma režimy ventilátoru s rizikem alfa a beta 005 a 0,2 je zapotřebí vzorek o velikosti 12 pacientů. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí GPower3.1.2 software (Kiel University, Německo)