Casque NAVA dans l'insuffisance respiratoire pédiatrique

L'assistance ventilatoire à ajustement neuronal (NAVA) est une nouvelle forme d'assistance partielle dans laquelle la machine applique une pression positive tout au long de l'inspiration proportionnellement à l'activité électrique du diaphragme (EAdi), telle qu'évaluée par électromyographie trans-œsophagienne (1). Étant donné que le fonctionnement et le cycle du ventilateur sont sous le contrôle de la commande et du rythme respiratoires du patient, NAVA a le potentiel d'améliorer l'interaction patient-ventilateur en assurant la synchronisation et en minimisant le risque de sur-assistance. Il a été démontré qu'une incidence élevée d'événements asynchrones a un impact clinique significatif en favorisant l'échec du sevrage et une durée plus longue de la ventilation mécanique (2). NAVA a été mis en œuvre en toute sécurité chez des animaux, chez des volontaires sains et chez des adultes gravement malades et il a été démontré qu'il améliore la synchronisation patient-ventilateur, qu'il limite la pression excessive des voies respiratoires et le volume courant et qu'il décharge les muscles respiratoires chez les patients intubés par voie trachéale (1,3 ,4). De plus, NAVA s'est avéré efficace pour fournir une ventilation non invasive (VNI) même lorsque l'interface présentait des fuites excessives (75 % de fuite) avec une pression positive en fin d'expiration réduite (3). Dans ces conditions, NAVA a pu décharger les muscles respiratoires et préserver les échanges gazeux, tout en maintenant la synchronisation avec la demande respiratoire. Les données de la littérature médicale de notre groupe démontrent que le casque pédiatrique était mieux toléré que le masque facial, nécessitait moins de sédation et permettait une assistance ventilatoire plus prolongée du fait d'une meilleure tolérance (5-6). A ce jour, aucune donnée n'existe sur l'utilisation de NAVA chez le nourrisson sous ventilation non invasive. Le but de cette étude physiologique est de comparer l'interaction patient-ventilateur chez les nourrissons recevant une VNI par NAVA et une ventilation assistée par pression (PSV). Équipement. La NAVA et la PSV conventionnelle sont fournies par le ventilateur Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Suède). L'activité électrique du diaphragme (EAdi) est obtenue à l'aide d'un réseau de neuf électrodes miniaturisées (espacées de 6 mm) montées sur une sonde d'alimentation conventionnelle (5,5 F) (Maquet Critical Care AB, Solna, Suède ; Neurovent Research Inc, Toronto, Canada ), et positionné dans le bas de l'œsophage au niveau du diaphragme. La confirmation du placement approprié est obtenue en visualisant les affichages électriques en ligne du cathéter. La présence d'une trace EAdi de bonne qualité avec des ondes p affichées par les électrodes centrales indique un positionnement optimal, le réseau couvrant le diaphragme de manière égale dans les directions caudale et crânienne. Un casque pédiatrique sert d'interface entre le patient et le ventilateur. Le volume courant, la pression des voies respiratoires et la trace de débit sont enregistrés avec le système d'acquisition Servo I NAVA Tracker.

Protocole experimental. Les patients inscrits, après une période de stabilisation avec oxygénothérapie et traitement médical standard (antibiotiques, stéroïdes, bêta 2 agonistes inhalés), reçoivent deux essais ventilatoires de 60 minutes délivrés par casque pédiatrique.

Après un essai de base sur le PSV conventionnel, les enfants reçoivent 1 essai NAVA VNI et 1 essai PSV conventionnel. La séquence des deux essais ventilatoires est randomisée selon des enveloppes opaques scellées.

Les essais ventilatoires sont les suivants :

1. NAVA-NIV
2. PSV conventionnel. Les 15 premières minutes de chaque période sont considérées comme une période de sevrage et les patients sont soigneusement observés pour toute réaction ou tout problème lié à la technique. Après la première période de 15 minutes, l'enregistrement des données pour l'étude commence.

Les niveaux NAVA et PSV sont réglés par le médecin traitant afin d'obtenir un volume courant (TV) 6-8 ml/kg, une saturation périphérique en oxygène (SpO2) > 94 %, une fréquence respiratoire (RR) < +/-2 SD pour l'âge . La sédation et l'analgésie sont fournies selon les protocoles standardisés de l'USIP, si nécessaire et ne sont pas modifiées pendant les deux fenêtres d'étude pour le même patient.

Surveillance. Tous les nourrissons sont surveillés comme suit : SpO2 et électrocardiogramme en continu ; tension artérielle toutes les 15 min ; gaz du sang artériel à l'inscription et une fois pour chaque essai. La quantité totale de médicament nécessaire à la sédation et/ou aux complications (intolérance à l'interface, fuites, distension gastrique) est également enregistrée.

Statistiques. Aucune donnée n'est disponible à l'heure actuelle dans la littérature médicale chez le nourrisson. Sur la base des données rétrospectives de la littérature pour adultes, la réduction prévue du critère d'évaluation principal (IA) avec NAVA par rapport au PSV déclenché par le débit conventionnel est d'environ 20 %. L'analyse de puissance a indiqué qu'un échantillon de 12 patients était nécessaire pour démontrer une réduction de 20 % de l'IA entre les deux modes de ventilation avec un risque alpha et bêta de 0,05 et 0,2 respectivement. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué avec GPower3.1.2 logiciel (Université de Kiel, Allemagne)