Kask NAVA w niewydolności oddechowej u dzieci

Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) to nowa forma częściowego wspomagania, w której maszyna wywiera dodatnie ciśnienie podczas wdechu proporcjonalnie do aktywności elektrycznej przepony (EAdi), ocenianej przez elektromiografię przezprzełykową (1). Ponieważ działanie i cykl respiratora są pod kontrolą napędu i rytmu oddechowego pacjenta, NAVA może poprawić interakcję pacjent-respirator, zapewniając synchronizację i minimalizując ryzyko nadmiernej pomocy. Wykazano, że wysoka częstość występowania zdarzeń asynchronicznych ma znaczący wpływ kliniczny, sprzyjając niepowodzeniu odstawiania od piersi i dłuższemu czasowi wentylacji mechanicznej (2). NAVA została bezpiecznie wdrożona u zwierząt, zdrowych ochotników i krytycznie chorych dorosłych i wykazano, że poprawia synchronizację pacjenta z respiratorem, ogranicza nadmierne ciśnienie w drogach oddechowych i objętość oddechową oraz odciąża mięśnie oddechowe u pacjentów zaintubowanych dotchawiczo (1,3 ,4). Ponadto stwierdzono, że NAVA jest skuteczna w zapewnianiu wentylacji nieinwazyjnej (NIV) nawet wtedy, gdy interfejs był nadmiernie nieszczelny (75% nieszczelności) przy zmniejszonym dodatnim ciśnieniu końcowo-wydechowym (3). W tych warunkach NAVA była w stanie rozładować mięśnie oddechowe i zachować wymianę gazową, zachowując jednocześnie synchronizację z zapotrzebowaniem oddechowym. Dane z literatury medycznej z naszej grupy pokazują, że hełm pediatryczny był lepiej tolerowany niż maska ​​twarzowa, wymagał mniejszej sedacji i pozwalał na dłuższą wentylację ze względu na lepszą tolerancję (5-6). Do tej pory nie ma danych dotyczących stosowania NAVA u niemowląt podczas wentylacji nieinwazyjnej. Celem tego badania fizjologicznego jest porównanie interakcji pacjenta z respiratorem u niemowląt otrzymujących NIV przez NAVA i wentylację wspomaganą ciśnieniem (PSV). Sprzęt. NAVA i konwencjonalne PSV są zapewniane przez respirator Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Szwecja). Aktywność elektryczną przepony (EAdi) uzyskuje się za pomocą układu dziewięciu zminiaturyzowanych elektrod (oddzielonych od siebie o 6 mm) zamontowanych na konwencjonalnej (5,5 F) rurce zasilającej (Maquet Critical Care AB, Solna, Szwecja; Neurovent Research Inc, Toronto, Kanada ) i umieszczony w dolnej części przełyku na poziomie przepony. Potwierdzenie właściwego umieszczenia uzyskuje się, oglądając ekrany elektryczne w trybie online z cewnika. Obecność dobrej jakości śladu EAdi z falami p wyświetlanymi przez elektrody centralne wskazuje na optymalne ustawienie, z układem obejmującym przeponę w równym stopniu zarówno w kierunku ogonowym, jak i czaszkowym. Hełm pediatryczny służy jako interfejs między pacjentem a respiratorem. Objętość oddechowa, ciśnienie w drogach oddechowych i ślad przepływu są rejestrowane za pomocą systemu akwizycji Servo I NAVA Tracker.

Eksperymentalny protokół. Zakwalifikowani pacjenci, po okresie stabilizacji z tlenoterapią i standardowym leczeniem (antybiotyki, sterydy, wziewni agoniści beta 2), otrzymują dwie 60-minutowe próby wentylacji prowadzone przez hełm pediatryczny.

Po podstawowej próbie PSV konwencjonalnej, dzieci są przydzielane do otrzymania 1 próbnej NAVA NIV i 1 próbnej PSV konwencjonalnej. Kolejność dwóch prób wentylacji jest losowa zgodnie z zapieczętowanymi nieprzezroczystymi kopertami.

Próby wentylacji są następujące:

1. NAVA-NIV
2. PSV konwencjonalny . Pierwsze 15 minut każdego okresu uważa się za okres wypłukiwania, a pacjenci są uważnie obserwowani pod kątem jakichkolwiek reakcji lub problemów związanych z techniką. Po pierwszych 15 minutach rozpoczyna się rejestracja danych do badania.

Poziomy NAVA i PSV są ustalane przez lekarza prowadzącego w celu uzyskania objętości oddechowej (TV) 6-8 ml/kg, wysycenia obwodowego tlenem (SpO2) > 94%, częstości oddechów (RR) < +/-2 SD dla wieku . W razie potrzeby sedację i analgezję zapewnia się zgodnie ze standardowymi protokołami OIOM i nie są one zmieniane podczas dwóch okien badania dla tego samego pacjenta.

Monitorowanie. Wszystkie niemowlęta są monitorowane w następujący sposób: SpO2 i EKG w sposób ciągły; ciśnienie tętnicze krwi co 15 min; gazometrię krwi tętniczej przy rejestracji i raz na każdą próbę. Rejestruje się również całkowitą ilość leku potrzebną do sedacji i/lub powikłań (nietolerancja interfejsu, wycieki, rozdęcie żołądka).

Statystyka. Obecnie nie ma dostępnych danych w piśmiennictwie medycznym dotyczących niemowląt. W oparciu o dane retrospektywne z literatury dla dorosłych, przewidywane zmniejszenie pierwotnego punktu końcowego (AI) w przypadku NAVA w porównaniu z konwencjonalnym PSV wyzwalanym przepływem wynosi około 20%. Analiza mocy wykazała, że ​​do wykazania 20% redukcji AI między dwoma trybami respiratora z ryzykiem alfa i beta wynoszącym odpowiednio 005 i 0,2 potrzebna była próba o wielkości 12 pacjentów. Obliczenie wielkości próbki zostało wykonane za pomocą GPower3.1.2 oprogramowanie (Uniwersytet Kiloński, Niemcy)