Casco NAVA nell'insufficienza respiratoria pediatrica

L'assistenza ventilatoria regolata neuralmente (NAVA) è una nuova forma di supporto parziale in cui la macchina applica una pressione positiva durante l'inspirazione in proporzione all'attività elettrica del diaframma (EAdi), valutata dall'elettromiografia transesofagea (1). Poiché il funzionamento e il ciclo del ventilatore sono sotto il controllo del drive e del ritmo respiratorio del paziente, NAVA ha il potenziale per migliorare l'interazione paziente-ventilatore garantendo la sincronia e riducendo al minimo il rischio di sovraassistenza. È stato dimostrato che un'elevata incidenza di eventi di asincronia ha un impatto clinico significativo favorendo il fallimento dello svezzamento e una maggiore durata della ventilazione meccanica (2). NAVA è stato implementato in modo sicuro negli animali, nei volontari sani e negli adulti in condizioni critiche e ha dimostrato di migliorare la sincronia paziente-ventilatore, limitare l'eccessiva pressione delle vie aeree e il volume corrente e scaricare i muscoli respiratori nei pazienti intubati trachealmente (1,3 ,4). Inoltre NAVA si è dimostrato efficace nell'erogazione della ventilazione non invasiva (NIV) anche quando l'interfaccia presentava perdite eccessive (perdite del 75%) con ridotta pressione positiva di fine espirazione (3). In queste condizioni, NAVA è stata in grado di scaricare i muscoli respiratori e preservare lo scambio di gas, mantenendo la sincronia con la richiesta respiratoria. I dati della letteratura medica del nostro gruppo dimostrano che il casco pediatrico era meglio tollerato rispetto alla maschera facciale, richiedeva meno sedazione e consentiva un'assistenza ventilatoria più prolungata grazie alla migliore tolleranza (5-6). Ad oggi, non esistono dati sull'uso di NAVA nei neonati durante la ventilazione non invasiva. Lo scopo di questo studio fisiologico è quello di confrontare l'interazione paziente-ventilatore nei neonati sottoposti a NIV mediante NAVA e ventilazione a pressione assistita (PSV). Attrezzatura. NAVA e PSV convenzionale è fornito dal ventilatore Servo-I (Maquet Critical Care, Solna, Svezia). L'attività elettrica del diaframma (EAdi) è ottenuta utilizzando una serie di nove elettrodi miniaturizzati (distanziati di 6 mm l'uno dall'altro) montati su un tubo di alimentazione convenzionale (5,5 F) (Maquet Critical Care AB, Solna, Svezia; Neurovent Research Inc, Toronto, Canada ), e posizionato nell'esofago inferiore a livello del diaframma. La conferma del posizionamento appropriato si ottiene visualizzando i display elettrici online dal catetere. La presenza di un tracciato EAdi di buona qualità con onde p visualizzate dagli elettrodi centrali indica un posizionamento ottimale, con l'array che attraversa il diaframma ugualmente in entrambe le direzioni caudale e craniale. Un casco pediatrico viene utilizzato come interfaccia tra il paziente e il ventilatore. Il volume corrente, la pressione delle vie aeree e la traccia del flusso vengono registrati con il sistema di acquisizione Servo I NAVA Tracker.

Protocollo sperimentale. I pazienti arruolati, dopo un periodo di stabilizzazione con ossigenoterapia e trattamento medico standard (antibiotici, steroidi, beta 2 agonisti inalatori), ricevono due prove ventilatorie di 60 minuti erogate da casco pediatrico.

Dopo uno studio di riferimento su PSV convenzionale, i bambini vengono assegnati a ricevere 1 prova NAVA NIV e 1 prova PSV convenzionale. La sequenza delle due prove ventilatorie è randomizzata in base a buste opache sigillate.

Le prove ventilatorie sono le seguenti:

1. NAVA-NIV
2. PSV convenzionale. I primi 15 minuti di ogni periodo sono considerati un periodo di wash-out e i pazienti vengono attentamente osservati per eventuali reazioni o problemi che si verificano per la tecnica. Dopo il primo periodo di 15 minuti, viene avviata la registrazione dei dati per lo studio.

I livelli di NAVA e PSV sono impostati dal medico curante in modo da ottenere un volume corrente (TV) 6-8 ml/kg, saturazione periferica di ossigeno (SpO2) > 94%, frequenza respiratoria (RR) < +/-2 DS per età . La sedazione e l'analgesia sono fornite secondo protocolli PICU standardizzati, se necessario e non vengono modificate durante le due finestre di studio per lo stesso paziente.

Monitoraggio. Tutti i neonati vengono monitorati come segue: SpO2 ed ECG continuamente; pressione arteriosa ogni 15 min; gas del sangue arterioso all'arruolamento e una volta per ogni prova. Viene inoltre registrata la quantità totale di farmaco necessaria per la sedazione e/o le complicanze (intolleranza all'interfaccia, perdite, distensione gastrica).

Statistiche. Al momento non sono disponibili dati nella letteratura medica nei neonati. Sulla base dei dati retrospettivi della letteratura per adulti, la riduzione prevista dell'end point primario (AI) con NAVA rispetto a PSV attivato dal flusso convenzionale è di circa il 20%. L'analisi della potenza ha indicato che era necessaria una dimensione del campione di 12 pazienti per dimostrare una riduzione del 20% dell'IA tra le due modalità di ventilazione con un rischio alfa e beta di 005 e 0,2 rispettivamente. Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito con GPower3.1.2 software (Università di Kiel, Germania)