Srovnání UGSB a GA s IV narkotiky a GA pro pooperační bolest u dětí se suprakondylárními zlomeninami.

Písemný souhlas získají zkoušející před chirurgickým zákrokem pomocí formuláře souhlasu schváleného Institutional Review Board (IRB). Zdravotní záznam bude zkontrolován a bude zaznamenáno použití jakýchkoli analgetik během 24 hodin před výkonem. Pacienti budou převezeni na operační sál a anestetizováni pomocí standardních postupů oddělení anestezie Texaské dětské nemocnice (TCH), včetně monitorování podle pokynů Americké společnosti anesteziologů (EKG, pulzní oxymetrie, TK, teplota a vydechovaný oxid uhličitý na konci výdechu a inhalační anestetické plyny). Pokud se ošetřující anesteziolog domnívá, že dítě je ohroženo aspirací žaludečního obsahu, provede se rychlá sekvenční indukce propofolem 3-4 mg/kg a sukcinylcholinem 1 mg/kg IV s kricoidním tlakem v souladu se standardními postupy. U ostatních pacientů bude IV zahájena po úvodu do anestezie. Všem pacientům bude zavedena endotracheální trubice odpovídající věku nebo laryngeální maska ​​(LMA) odpovídající velikosti. Anestezie bude udržována sevofluranem, oxidem dusným a kyslíkem, upraveným tak, aby krevní tlak a srdeční frekvence byly v rozmezí 20 % výchozích hodnot, v souladu se standardními postupy. Všichni pacienti dostanou ketorolac 0,5 mg/kg IV.

Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 do jedné ze dvou studijních skupin: ultrazvukem řízená supraklavikulární blokáda nebo IV opioidy, na základě počítačem generovaného náhodného čísla pomocí softwaru Random Allocation for Parallel Group Randomized Trials. Zadání bude provedeno pouze po obdržení písemného informovaného souhlasu. Bude stejná šance, že bude dítě zařazeno do jedné ze dvou skupin. Pacienti randomizovaní do skupiny se systémovou analgezií dostanou po indukci 1 mcg/kg fentanylu IV. Pacienti randomizovaní do skupiny se supraklavikulární blokádou obdrží ultrazvukem naváděný nervový blok s 0,2 ml/kg ropivakainu 0,5 % (maximálně 10 ml), za použití techniky popsané Marhoferem et al. Aby se snížila variabilita v úspěšnosti, bude ultrazvukem řízená nervová blokáda provedena 1 ze 4 spoluřešitelů anesteziologie, z nichž každý v minulosti úspěšně provedl přes 100 ultrazvukově řízených blokád. Supraklavikulární blokády byly provedeny s použitím vyšší frekvence sondy a jejím umístěním do koronálně šikmé roviny v nadklíčkové jámě. Brachiální plexus bude identifikován jako shluk hypoechogenních uzlů, laterálně od kruhové pulzující hypoechogenní subclavia arteria a leží na vrcholu hyperechogenního prvního žebra. Bude identifikována kopule plic. Pokud je transversální colli arteria vizualizována cefalicky obklopující plexus, sonda bude posunuta směrem k lepší koronální šikmé rovině, přičemž ultrazvukový paprsek bude nasměrován mírně kaudálně, aby se artérie udržela mimo plexus. Jehla bude opatrně zavedena pomocí techniky in-plane (IP) z laterální do mediální oblasti, směrem k brachiálnímu plexu, nikoli však do něj. Celý obraz jehly bude vždy vizualizován, aby bylo zajištěno, že nepronikne do cévy, nervového plexu nebo pleury. Na ultrazvukovém snímku bude pozorováno šíření lokálního anestetika do všech cílů plexu.

Doba potřebná k umístění bloku bude zaznamenána od okamžiku, kdy byla ultrazvuková sonda poprvé umístěna na dítě, až do dokončení injekce lokálního anestetika. Pozorovatel sbírající pooperační data nebude při umístění bloku přítomen a u všech pacientů bude přes supraklavikulární jamku umístěna náplast, aby se zachovalo zaslepení pozorovatele vůči skupinovému přiřazení. Během operace mohou pacienti dostávat intraoperačně fentanyl v dávce 1 mcg/kg IV najednou, pokud se ošetřující anesteziolog domnívá, že je to klinicky indikováno. Na konci operace budou anestetické plyny přerušeny, zatímco pacient dýchá 100% kyslík. Trachea bude extubována, když pacient zareaguje na příkazy, a dítě bude poté převezeno na jednotku postanestetické péče (PACU) v souladu se standardními postupy. Pro hodnocení závažnosti bolesti v pooperačním období se bude používat validovaná stupnice bolesti (verbální hodnotící stupnice, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší možná bolest vůbec). V souladu se současnou praxí budou pacienti se skóre bolesti > 4 léčeni morfinem 0,05 mg/kg IV v 10minutových intervalech, dokud skóre nebude pod 4. Orální acetaminofen s hydrokodonem (Lortab elixír 0,15 mg/kg hydrokodonu) bude podáván děti pro skóre bolesti mezi 2-3. Doplňkový kyslík, záchranná antiemetika a antipruritika budou podávány v souladu se standardní praxí TCH a klinickým úsudkem ošetřujícího anesteziologa. Doba trvání doplňkové oxygenoterapie, případné podané léky a komplikace (nežádoucí účinky jako nevolnost, zvracení, svědění, respirační deprese, prodloužené probuzení) budou zaznamenány do formuláře kazuistiky.

Zaslepený pozorovatel zaznamená skóre bolesti do 15 minut po příjezdu na PACU a 30 minut, 1, 2, 6, 12, 24 a 48 hodin po příjezdu na PACU. Pokud dítě v tuto dobu spí, skóre se zaznamená, když bude vzhůru. Před propuštěním domů budou rodiče poučeni o používání stupnice bolesti 0-10 a dostanou deník, aby si mohli vést přesný záznam o problémech s pooperační bolestí po celou dobu studie. Cílem je zachytit maximální skóre bolesti v klidu a při pohybu. Spokojenost pacientů a rodičů s léčbou bolesti a s globální perioperační zkušeností bude rovněž hodnocena na číselné škále 0-10.

Doba do připravenosti k propuštění bude také měřena od okamžiku, kdy pacient vstoupí na PACU, do okamžiku, kdy pacient dosáhne skóre Aldrete 9-10. Toto je standardizovaná stupnice používaná k posouzení připravenosti k vypouštění na TCH a je uvedena níže:

Aktivita bodovacího systému Aldrete Může se pohybovat dobrovolně nebo na příkaz 4 končetiny 2 2 končetiny 1 0 končetin 0 Dýchání Může volně dýchat a kašlat 2 Dušnost, mělké nebo omezené dýchání 1 Apnoe 0 Cirkulace Předoperační TK (mmHg) TKg ± 20 mmH TK ± 20-50 mmHg výchozí hodnoty 1 TK ± 20 mmHg 0 Vědomí plně probuzené 2 Vzrušitelné při volání 1 Nereaguje 0 Barva Normální 2 Bledá, zašedlá, skvrnitá 1 Cyanotická 0 Skóre 10: připraveno k vybití

Pokud je pacient propuštěn před uplynutím 48 hodin po operaci, dostane deník, do kterého si vyplní seznam všech podaných léků a zhodnotí bolest v různých časových intervalech (12, 24, 48 hodin po operaci), spolu s jejich spokojeností s kontrolou bolesti. Pacient bude po propuštění kontaktován za účelem získání údajů v deníku. Následující pooperační den (POD) č. 1, 2 a 3 se také uskuteční telefonické hovory s rodinou, aby se vyhodnotily naměřené koncové body (bolest, užívání léků, spokojenost, vyřešení nervového bloku).

V době jejich následné návštěvy u chirurga bude provedeno kompletní fyzikální vyšetření včetně neurologického vyšetření na případné poškození nervu.