Comparaison de l'UGSB et de l'AG avec les narcotiques IV et l'AG pour la douleur post-opératoire chez les enfants atteints de fractures supracondyliennes.

Le consentement écrit sera obtenu par les enquêteurs avant l'intervention chirurgicale en utilisant le formulaire de consentement approuvé par l'Institutional Review Board (IRB). Le dossier médical sera examiné et l'utilisation de tout médicament analgésique dans les 24 heures précédant la procédure sera enregistrée. Les patients seront emmenés au bloc opératoire et anesthésiés selon les procédures standard du service d'anesthésie du Texas Children's Hospital (TCH), y compris la surveillance conformément aux directives de l'American Society of Anesthesiologists (ECG, oxymétrie de pouls, TA, température et dioxyde de carbone expiré en fin d'expiration et gaz anesthésiques par inhalation). Si l'anesthésiste traitant pense que l'enfant présente un risque d'aspiration du contenu gastrique, une induction en séquence rapide avec du propofol 3-4 mg/kg et de la succinylcholine 1 mg/kg IV sera effectuée avec une pression cricoïde, conformément aux pratiques habituelles. Chez d'autres patients, une IV sera démarrée après l'induction de l'anesthésie. Un tube endotrachéal adapté à l'âge ou un masque laryngé de taille appropriée (LMA) sera inséré chez tous les patients. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane, du protoxyde d'azote et de l'oxygène, ajustés pour maintenir la tension artérielle et la fréquence cardiaque à moins de 20 % des valeurs de base, conformément aux pratiques habituelles. Tous les patients recevront du kétorolac 0,5 mg/kg IV.

Les patients seront randomisés selon un rapport 1:1 dans l'un des deux groupes d'étude : bloc supraclaviculaire guidé par échographie ou opioïdes IV, sur la base d'un nombre aléatoire généré par ordinateur à l'aide d'un logiciel d'attribution aléatoire pour les essais randomisés en groupes parallèles. La cession ne sera effectuée qu'après l'obtention d'un consentement éclairé écrit. Il y aura une chance égale qu'un enfant soit affecté à l'un des deux groupes. Les patients randomisés dans le groupe analgésie systémique recevront 1 mcg/kg de fentanyl IV après l'induction. Les patients randomisés dans le groupe bloc sus-claviculaire recevront un bloc nerveux échoguidé avec 0,2 ml/kg de ropivacaïne 0,5 % (maximum 10 ml), selon la technique décrite par Marhofer et al. Afin de réduire la variance des taux de réussite, le bloc nerveux guidé par échographie sera effectué par 1 des 4 co-investigateurs en anesthésiologie, chacun ayant réalisé avec succès plus de 100 blocs guidés par échographie dans le passé. Des blocs supraclaviculaires ont été réalisés en utilisant la fréquence plus élevée de la sonde et en la plaçant dans un plan coronal-oblique dans la fosse supraclaviculaire. Le plexus brachial sera identifié comme un groupe de nodules hypoéchogènes, latéral à l'artère sous-clavière hypoéchogène pulsante ronde et se trouvant au-dessus de la première côte hyperéchogène. La coupole du poumon sera identifiée. Si l'artère du coli transverse est visualisée céphaliquement entourant le plexus, la sonde sera déplacée vers un meilleur plan oblique coronal, dirigeant le faisceau ultrasonore légèrement caudalement, afin d'éloigner l'artère du plexus. L'aiguille sera soigneusement introduite en utilisant une technique dans le plan (IP) de latéral à médial, vers mais pas dans le plexus brachial. L'image entière de l'aiguille sera visualisée à tout moment pour s'assurer qu'elle ne pénètre pas dans le vaisseau, le plexus nerveux ou la plèvre. La propagation de l'anesthésique local à toutes les cibles du plexus sera observée sur l'image échographique.

Le temps nécessaire pour placer le bloc sera enregistré à partir du moment où la sonde à ultrasons est placée pour la première fois sur l'enfant jusqu'à la fin de l'injection de l'anesthésique local. L'observateur recueillant les données postopératoires ne sera pas présent lors de la mise en place du bloc, et un pansement sera placé sur la fosse supraclaviculaire chez tous les patients pour maintenir l'insu de l'observateur à l'assignation de groupe. Pendant l'opération, les patients peuvent recevoir du fentanyl peropératoire, 1 mcg/kg IV à la fois, si l'anesthésiste traitant estime que cela est cliniquement indiqué. À la fin de l'opération, les gaz anesthésiques seront interrompus pendant que le patient respire 100 % d'oxygène. La trachée sera extubée lorsque le patient répondra aux commandes, et l'enfant sera ensuite emmené à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) conformément aux pratiques habituelles . Une échelle de douleur validée (échelle d'évaluation verbale où 0 = pas de douleur et 10 = la pire douleur possible) sera utilisée tout au long du processus pour évaluer la sévérité de la douleur pendant la période postopératoire. Conformément à la pratique actuelle, les patients avec des scores de douleur> 4 seront traités avec de la morphine 0,05 mg/kg IV à intervalles de 10 minutes jusqu'à ce que le score soit inférieur à 4. De l'acétaminophène oral avec de l'hydrocodone (élixir de Lortab 0,15 mg/kg d'hydrocodone) sera administré à les enfants pour des scores de douleur entre 2 et 3. L'oxygène supplémentaire, les antiémétiques de secours et les médicaments antiprurigineux seront administrés conformément aux pratiques standard du TCH et au jugement clinique de l'anesthésiste traitant. La durée de l'oxygénothérapie supplémentaire, les médicaments administrés et les complications (effets secondaires tels que nausées, vomissements, démangeaisons, dépression respiratoire, réveil prolongé) seront consignés sur le formulaire de rapport de cas.

L'observateur aveugle enregistrera les scores de douleur dans les 15 minutes suivant l'arrivée dans la salle de réveil et à 30 minutes, 1, 2, 6, 12, 24 et 48 heures après l'arrivée dans la salle de réveil. Si l'enfant dort à ce moment-là, les scores seront enregistrés lorsqu'il est éveillé. Avant le retour à la maison, les parents seront éduqués sur l'utilisation de l'échelle de douleur de 0 à 10 et recevront un journal pour tenir un registre précis des problèmes de douleur postopératoire tout au long de la période d'étude. L'objectif est de capturer les scores de douleur maximum au repos et avec le mouvement. La satisfaction des patients et des parents à l'égard de la gestion de la douleur et de l'expérience périopératoire globale sera également notée sur une échelle numérique de 0 à 10.

Le temps de préparation à la sortie sera également mesuré à partir du moment où le patient entre dans la salle de réveil jusqu'au moment où le patient atteint un score d'Aldrete de 9-10. Il s'agit d'une échelle normalisée utilisée pour évaluer l'état de préparation à la sortie au TCH et est répertoriée ci-dessous :

Système de notation Aldrete Activité Peut bouger volontairement ou sur commande 4 extrémités 2 2 extrémités 1 0 extrémités 0 Respiration Peut respirer profondément et tousser librement 2 Dyspnée, respiration superficielle ou limitée 1 Apnée 0 Circulation TA préopératoire (mmHg) TA ± 20 mmHg de base 2 TA ± 20-50 mmHg de la ligne de base 1 TA ± 20 mmHg 0 Conscience Complètement éveillée 2 Éveil à l'appel 1 Ne répond pas 0 Couleur Normal 2 Pâle, sombre, tacheté 1 Cyanotique 0 Score de 10 : prêt pour la sortie

Si le patient sort de l'hôpital avant la fin d'une période de 48 heures après l'intervention, il lui sera remis un journal à remplir pour répertorier tous les médicaments administrés et évaluer sa douleur à différents intervalles de temps (12, 24, 48 heures après l'intervention), ainsi que leur satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur. Le patient sera contacté après sa sortie pour obtenir les données du journal. Des appels téléphoniques seront également passés le jour postopératoire (JPO) #1,2 et 3 à la famille suivante pour évaluer les paramètres mesurés (douleur, utilisation de médicaments, satisfaction, résolution du bloc nerveux).

Au moment de leur visite de suivi chez le chirurgien, un examen physique complet sera effectué, y compris une évaluation neurologique pour toute lésion nerveuse.